DCIS hoeft niet altijd behandeld te worden

Nieuw licht op voorstadium borstkanker

Elk jaar worden bij het bevolkingsonderzoek borstkanker bij duizenden vrouwen borstkanker ontdekt. Maar soms ziet de arts op de borstfoto afwijkende cellen in de melkbuisjes van de borst. En kan hij niet goed beoordelen of dit goedaardig is of een voorstadium van borstkanker. Dit heet ductaal carcinoom in situ (DCIS).

Omdat DCIS uit kán groeien tot borstkanker, staat het bekend als voorstadium van borstkanker. En krijgen vrouwen met DCIS een behandeling alsof ze daadwerkelijk borstkanker hebben. Zoals een operatie en soms ook bestraling. Maar hoe terecht is dat? Is DCIS echt zo gevaarlijk?

Grand Challenge: 18 miljoen voor baanbrekend onderzoek

Het zijn vragen die al jaren als rode draad door het onderzoekswerk van prof. Jelle Wesseling lopen. Hij werkt als patholoog en onderzoeker in het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek.

In 2017 ontving hij binnen de Grand Challenge maar liefst 18 miljoen euro voor een grootschalig internationaal onderzoek naar DCIS. De helft van dit bedrag kwam van KWF, de andere helft van Cancer Research UK. Voor KWF is het nog altijd de grootste investering ooit in 1 project. Nu het project is afgerond is dit een goede aanleiding om Wesseling op te zoeken en te vragen wat hij binnen dit bijzondere onderzoek heeft ontdekt.

‘Dat vond ik moeilijk te verkroppen’

Wesseling neemt ons mee naar de periode waarin de vraag voor hem begon op te borrelen, zo rond het jaar 2011, 2012. Vanuit het bevolkingsonderzoek kreeg hij geregeld DCIS-afwijkingen onder zijn microscoop.

“Ik wist dat deze vrouwen behandeld zouden gaan worden, om erger te voorkomen. Maar toch vond ik het opvallend: vóór invoering van het bevolkingsonderzoek waren er zo’n 300 vrouwen per jaar met DCIS. Ná invoering van het bevolkingsonderzoek waren dat er veel meer, rond de 2.300. Deze vrouwen kregen allemaal een behandeling, maar het aantal vrouwen met ernstige borstkanker daalde er niet door. Ik kreeg het idee dat we iets aan het behandelen waren wat helemaal niet behandeld hoefde te worden. Dat vond ik moeilijk te verkroppen.”

Langzaam begon men in het oncologische veld wel vraagtekens te zetten bij het daadwerkelijke risico van DCIS, maar het fenomeen echt doorgronden bleek lastig. “Voor dit soort grote onderzoeksvragen heb je grote onderzoekssamenwerkingen nodig”, weet Wesseling. “De kans om hiervoor het juiste internationale team bij elkaar te brengen, kwam met de Grand Challenge financiering in 2017.”

Internationaal team zoekt (en vindt) antwoorden

Wesseling bracht de beste onderzoekers op dit gebied samen in het internationale PRECISION-consortium. “Met als doel te ontdekken welke vormen van DCIS wel en niet gevaarlijk zijn. En of je met die kennis vooraf kunt bepalen of het nou wel echt nodig is om te behandelen, of dat regelmatig de borst controleren volstaat.”

De patholoog en zijn internationale team gingen aan de slag. Ze begonnen aan de basis, de biologie van DCIS. Hoe gedragen deze cellen zich? Hoe kan het dat sommige DCIS de neiging heeft verder te groeien en andere niet?

“Wat ons enorm heeft geholpen, is dat we door de samenwerking gegevens bij elkaar konden krijgen van zo’n 47.000 vrouwen. Van deze vrouwen hadden de gegevens in detail verzameld van wat er in de jaren daarna met die vrouwen gebeurde. Bovendien hadden we van duizenden vrouwen ook toegang tot het borstweefsel waarin de DCIS-afwijking aanwezig was.”

Wat bleek? In 75 tot 80% van de gevallen leidt DCIS niét tot borstkanker.

Regelmatige controle in plaats van behandeling

“Dat is een hele belangrijke ontdekking geweest”, vervolgt Wesseling. Een ontdekking die bovendien leidde tot een nieuwe vraag: is het veilig om vrouwen met een laag risico DCIS niet te behandelen, maar te volgen middels regelmatige controles van de borst?

“Dat onderzoeken we nu in de LORD-trial. Dat onderzoek loopt inmiddels heel goed, maar er waren in het begin wel opstartproblemen. We hadden een klassieke gerandomiseerde studie opgezet. Dat betekent dat een groep vrouwen actief gecontroleerd worden en een groep vrouwen de standaardbehandeling krijgen. In Nederland had het grootste deel van de vrouwen voorkeur voor actieve controle boven daadwerkelijke behandeling. Daarom hebben we de opzet van de studie aangepast naar een ‘patient preference’ methode. Dus naar wat de patiënt zelf wil. Maar daardoor liep de vergelijking tussen de 2 groepen scheef en hebben we veel meer vrouwen moeten vragen om deel te nemen. Gelukkig heeft KWF bij kunnen springen bij het uitbreiden van die studie en loopt het inmiddels erg goed: van de ongeveer 70 behandelcentra doen er zo’n 60 mee aan deze studie. En doen inmiddels zo’n 60% van de vrouwen met laagrisico DCIS mee aan de studie.”

Meer screening op maat

Voor KWF en Pink Ribbon is de extra financiering voor de studieuitbreiding niet alleen een kwestie van zorgen dat dit onderzoek met goed gevolg kan worden afgerond. Het past ook perfect in het grotere plaatje van KWF en Pink Ribbon: de zorg beter afstemmen op de patiënt. Dat geldt niet alleen voor de behandeling, maar ook voor diagnostiek.

Het bevolkingsonderzoek werkt volgens een one-size-fits-all-principe. Maar het KWF-team dat zich met vroege opsporing van kanker bezighoudt, ziet graag screening op maat waar mogelijk. Daarom willen we de komende jaren ook meer investeren in kennis om kankerscreening te verbeteren. Zowel binnen als buiten de bevolkingsonderzoeken.

Wesseling kan zich er goed in vinden. Hij illustreert het nog maar eens met getallen: “Nu worden elk jaar 8.000 vrouwen doorverwezen vanwege kalkspatjes op de foto. Bij zo’n 5.500 vrouwen is er niks aan de hand. Bij ongeveer 1.800 vrouwen gaat het om DCIS. En dan heb je nog een paar honderd vrouwen die daadwerkelijk borstkanker hebben. Het is belangrijk dat we beter kunnen voorspellen wie nou echt voordeel heeft bij doorverwijzing. Dan hoeven we niet iedereen meteen te behandelen. Dat voorkomt stress, bijwerkingen en overbelasting van de zorg.”

Immense klus, dankzij KWF-donateurs

De resultaten van het onderzoek zijn inmiddels gepubliceerd in toonaangevende wetenschapelijke tijdschrijften, zoals British Medical Journal, Cancer Cell, Nature Genetics en nog vele anderen. Dat was alleen mogelijk dankzij de samenwerking met organisaties zoals PALGA, IKNL en CBS. Organisaties die verschillende data verzamelen. Binnen dit project konden de data worden geharmoniseerd en gekoppeld. Een immense klus, die dankzij de steun van KWF-donateurs kon worden uitgevoerd.

Prof. Wesseling is trots op wat het team heeft bereikt. “We kijken nu wereldwijd anders naar DCIS. Het wordt niet meer automatisch gezien als voorstadium van borstkanker. Dat is een enorme stap vooruit!”