Vruchtbaarheidssparende behandelingen bij jonge vrouwen met kanker

A.     Achtergrond en probleemstelling
Elk jaar krijgen ca. 2300 vrouwen tussen 18-39 jaar (AYA’s: Adolescents and Young Adults) de diagnose kanker.(1) De laatste jaren is de langetermijnoverleving voor veel kankersoorten verbeterd. Vooral vroege opsporing en betere behandelingen dragen hieraan bij. Tegenwoordig overleeft bijna 80% van alle AYA’s.(1) Daarom wordt kwaliteit van leven na kankerbehandelingen steeds belangrijker. Behoud van de vruchtbaarheid is belangrijk voor de kwaliteit van leven in deze populatie. Vruchtbaarheid kan echter aangetast worden door een operatie of door chemo- of radiotherapie. Om die reden worden vruchtbaarheidssparende behandelingen aangeboden aan AYA’s met de wens hun vruchtbaarheid te behouden. Vruchtbaarheidssparende kankerbehandelingen kunnen afwijken van de standaard kankerbehandeling. Voorbeelden zijn een operatie bij baarmoederhalskanker waarbij alleen de baarmoederhals wordt verwijderd in plaats van de gehele baarmoeder, het behoud van één van de eierstokken bij eierstokkanker of het invriezen van eicellen of embryo’s voordat gestart wordt met de behandeling. 
Het risico op het verloren gaan van de vruchtbaarheid speelt zeker bij kanker van de vrouwelijke geslachtsorganen (baarmoeder(hals)kanker en eierstokkanker), waardoor vruchtbaarheidssparende operaties worden aangeboden. Gedegen, systematisch onderzoek naar de veiligheid, de zwangerschaps- en psychologische uitkomsten van deze operaties ontbreekt echter. Dit maakt het moeilijk voor patiënten om weloverwogen een belangrijke keuze te maken waarmee ze geconfronteerd worden. Opvallend is dat slechts de minderheid van de patiënten uiteindelijk een zwangerschap nastreeft na een vruchtbaarheidssparende operatie. De reden hiervoor en de psychologische gevolgen van de gemaakte keuzes zijn onbekend.  

B.     Onderzoeksrichting
Het is van belang om data te verzamelen over de oncologische, zwangerschaps- en psychologische uitkomsten van vruchtbaarheidssparende behandelingen, zodat AYA’s de antwoorden krijgen die ze nodig hebben om een weloverwogen keuze te kunnen maken.   
Het doel van dit project is om het succes van vruchtbaarheidssparende behandelingen te bepalen, door:  

1. Een landelijke registratie te implementeren voor alle vrouwelijke AYA’s met kanker die gecounseld worden over een vruchtbaarheidssparende behandeling, om vervolgens per tumorsoort de uitkomsten te kunnen bepalen. 
2. Het succes te bepalen van vruchtbaarheidssparende operaties bij gynaecologische kanker wat betreft behoud van vruchtbaarheid, oncologische veiligheid en zwangerschapsuitkomsten. 
3. De factoren te bepalen die invloed hebben op psychologische uitkomsten en het beslissingsproces rondom vruchtbaarheidssparende operaties en zwangerschap bij gynaecologische kanker. 

C.     Relevantie
De studiepopulatie omvat vrouwelijke AYA’s, een bijzondere en groeiende groep die speciale aandacht vereist, vooral met betrekking tot vruchtbaarheid. Deze studie zal de kennis over de veiligheid en de zwangerschapsuitkomsten van vruchtbaarheidssparende operaties verbeteren. Daarnaast zal de studie leiden tot meer inzicht in het beslissingsproces en de zorgen van AYA’s rondom vruchtbaarheid en het effect van de behandeling op psychologische uitkomsten. Met de resultaten kunnen de huidige richtlijnen worden verbeterd, waardoor een betere counseling en ondersteuning van deze specifieke patiëntengroep mogelijk wordt maakt. Dit zal zowel de kwaliteit van zorg als de kwaliteit van leven positief beïnvloeden. 

D.     Onderzoeksvragen
Wat zijn de oncologische (Q1), fertiliteits- (Q2) en zwangerschapsuitkomsten (Q3) van AYA’s die een vruchtbaarheidssparende operatie hebben gehad voor baarmoederhals-/eierstokkanker?
Q4: Wat zijn de oncologische uitkomsten van een vruchtbaarheidssparende operatie vergeleken met de standaard, niet-vruchtbaarheidssparende behandeling voor baarmoederhals-/eierstokkanker? 
Q5: Welke factoren beïnvloeden de beslissing om wel of geen vruchtbaarheidssparende operatie voor baarmoederhals-/eierstokkanker te ondergaan? 
Q6: Welke factoren beïnvloeden de beslissing om wel of niet een zwangerschap na te streven na een vruchtbaarheidssparende operatie voor baarmoederhals-/eierstokkanker? 
Q7: Wat zijn de langetermijn psychologische uitkomsten van AYA’s die een vruchtbaarheidssparende operatie hebben gehad voor baarmoederhals-/eierstokkanker? 

E.      Onderzoeksopzet
De studie bestaat uit drie onderdelen (figuur 1 en 2): 

1.    Implementatie van een landelijke databank gevolgd door prospectieve registratie. 
Door implementatie van een databank in alle negen derdelijns oncologische ziekenhuizen in Nederland kan nauwkeurig en eenduidig data worden verzameld van 
vrouwelijke AYA’s met elk type kanker, die gecounseld worden over een vruchtbaarheidssparende behandeling en deze al dan niet wensen te ontvangen. In deze prospectieve cohort studie worden de oncologische, vruchtbaarheids- en zwangerschapsuitkomsten geregistreerd. Zodra er voldoende AYA’s zijn geïncludeerd, zullen per tumorsoort de uitkomsten worden geanalyseerd (buiten het huidige project). 

2.    Analyse van vruchtbaarheidssparende operaties bij gynaecologische kanker. 
We zullen de prospectief verzamelde gegevens van de registratie van AYA’s met baarmoederhalskanker of eierstokkanker analyseren en de oncologische uitkomsten van vruchtbaarheidssparende operaties vergelijken met niet-vruchtbaarheidssparende operaties. Daarnaast zullen we de oncologische, vruchtbaarheids- en zwangerschapsuitkomsten beschrijven van vruchtbaarheidssparende operaties in een retrospectief cohort.

3.    Bepalen van de psychologische uitkomsten en het beslissingsproces rondom vruchtbaarheidssparende operaties en zwangerschap bij gynaecologische kanker. 
We zullen de factoren onderzoeken die invloed hebben op 1) het keuzeproces rondom vruchtbaarheidssparende operaties en het nastreven van een zwangerschap en 2) psychologische uitkomsten (zorgen rondom vruchtbaarheid en kanker, angst/depressie en spijt). In een prospectief en retrospectief cohort zullen vragenlijsten en interviews worden gebruikt.

F.      Verwachte uitkomsten
We verwachten dat de registratie zal worden geïmplementeerd in de dagelijkse klinische praktijk. Hierdoor zal dit project niet alleen antwoorden geven op onze onderzoeksvragen over vruchtbaarheidssparende operaties bij baarmoederhals- en eierstokkanker, maar zal het ook een perfecte basis vormen voor toekomstig onderzoek naar andere typen kanker en andere vruchtbaarheidssparende behandelopties.
Met deze studie krijgen we zicht op de oncologische uitkomsten na vruchtbaarheidssparende operaties, hoeveel AYA’s ervoor kiezen om na een dergelijke operatie zwanger te worden en de daaropvolgende zwangerschapsuitkomsten. Daarnaast zal de studie zorgen voor meer inzicht in het effect van deze operaties op kwaliteit van leven, psychologische uitkomsten en de redenen waarom ondanks de vruchtbaarheidssparende operatie wordt afgezien van zwangerschap.

G.     Implementatie
De resultaten van de studie zullen gebruikt worden om de huidige richtlijnen voor behandeling van vrouwelijke AYA’s die hun vruchtbaarheid wensen te behouden, en een reeds bestaande keuzehulp (ontwikkeld o.l.v. dr. C.C.M. Beerendonk, Radboud UMC), verder te onderbouwen en uit te breiden. Hierdoor kunnen zorgprofessionals de voorlichting en zorg van AYA’s verbeteren.   
Aan de huidige studie zullen alle negen derdelijns oncologische centra in Nederland deelnemen.
Daarnaast werken we op internationaal gebied samen met de International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP). Door het opzetten van een landelijke registratie, in combinatie met internationale samenwerking, zal op grote schaal data verzameld kunnen worden. 
De resultaten van de studie zullen gepubliceerd worden in internationale vaktijdschriften en vermeld worden op de websites van INCIP (www.cancerinpregnancy.org, www.kankerenzwangerschap.be) en stichting Olijf.