Voorkómen van hartschade door anthracyclines in patiënten met lymfeklierkanker door middel van dexrazoxaan

A.     Achtergrond en probleemstelling
Achtergrond
Steeds meer mensen leven met of na kanker en dit aantal blijft groeien door verbeteringen in de zorg. Patiënten kunnen tot lang na de behandeling te maken krijgen met uiteenlopende gevolgen daarvan, welke de kwaliteit van leven ernstig kunnen beïnvloeden ook al is genezing bereikt. Een van de meest beruchte gevolgen van kankerbehandeling is hartschade, vaak leidend tot hartfalen. Bij hartfalen is de pompkracht van het hart verminderd en kan het bloed niet goed het lichaam worden rondgepompt. Hierdoor krijgen de organen niet voldoende voedingsstoffen en zuurstof. Patiënten met hartfalen krijgen last van opgezette enkels, vermoeidheid en benauwdheid. In sommige gevallen werkt het hart zo slecht dat er een steun- of donorhart moet worden geïmplanteerd. Hartfalen kan niet worden genezen en heeft daarmee een aanzienlijke invloed op zowel de kwaliteit van leven als overleving. Vijf jaar na het vaststellen van diagnose is 50-60% van de patiënten met hartfalen overleden.

Risico op hartschade bij kankerbehandeling
Of iemand risico loopt op hartschade door de kankerbehandeling hangt samen met patiëntgebonden factoren (bijv. leeftijd en geslacht) en het type kankerbehandeling. Een van de grootste risicofactoren om hartschade te ontwikkelen is een behandeling met chemotherapeutische middelen behorende tot de groep anthracyclines. Anthracyclines zijn essentieel in de behandeling van onder andere bloedkanker, lymfeklierkanker, borstkanker en weke delen tumoren (sarcomen). Van al deze soorten kanker lopen patiënten die behandeld zijn voor lymfeklierkanker (non-Hodgkin) een van de grootste risico's. Vijf jaar na de behandeling heeft ongeveer 1 op 10 patiënten hartfalen ontwikkeld.

Van hartschade tot hartfalen
Omdat veel mensen pas na een jaar of enkele jaren na de behandeling met anthracyclines klachten van hartfalen krijgen, wordt hartschade door velen geschaard onder ‘late effecten’ van de kankerbehandeling. Hartschade ontstaat echter niet laat. Als de pompkracht van het hart in de gaten wordt gehouden door echo’s van het hart te maken tijdens en kort na de behandeling, kan bij 98% van de patiënten hartschade binnen het eerste jaar na behandeling met anthracyclines worden opgespoord. Bij het merendeel van de mensen zorgt deze achteruitgang in de pompfunctie niet gelijk voor klachten, doordat allerlei compensatiemechanismen in het lichaam in gang worden gezet. Pas als het lichaam niet meer in staat is tot deze compensatie krijgt een patiënt klachten van hartfalen. Kortom, hartfalen is een late uiting van hartschade die anthracyclines al tijdens de kuren

Probleemstelling
Op dit moment zijn er in de dagelijkse praktijk twee grote problemen:
1. Hartschade door anthracyclines kan niet worden voorkómen. Medicatie tegen hartfalen zorgt ervoor dat de pompkracht van het hart niet verder achteruitgaat, maar herstelt de schade die reeds is ontstaan niet. Patiënten moeten deze medicijnen de rest van hun leven gebruiken terwijl succes niet vanzelfsprekend is.

2. Artsen kunnen vooraf niet voorspellen welke patiënten risico lopen om hartschade te krijgen. Het is van groot belang dat we dit risico beter in kunnen schatten. Dit kan ervoor zorgen dat de patiënten die een (groot) risico lopen beter in de gaten worden gehouden met hart echo’s. Tegelijkertijd hoeven patiënten die geen risico lopen deze onderzoeken niet te ondergaan en voorkomen we dat we patiënten belasten met onderzoeken waar ze geen baat bij hebben.

B.     Voorgestelde oplossing
Om deze problemen op te lossen willen wij ANTICIPATE uitvoeren. Binnen dit onderzoek gaan wij vaststellen of het medicijn dexrazoxaan hartschade door anthracyclines kan voorkómen. Dexrazoxaan is een bestaand middel met een beperkt indicatiegebied. Daarnaast willen wij bij patiënten in deze studie diverse factoren verzamelen om hartschade door anthracyclines beter te kunnen voorspellen.

C.     Relevantie
Dit onderzoek sluit naadloos aan bij een van de kerndoelen van het KWF: de kwaliteit van leven voor (ex)kankerpatiënten en hun naasten te verbeteren. We onderzoeken of hartschade door anthracyclines kan worden voorkómen door een behandeling met dexrazoxaan in patiënten met de meest voorkomende vorm van non-Hodgkin lymfoom, het diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL). Als dexrazoxaan effectief blijkt te zijn, kan dit medicijn ook worden ingezet om hartschade te voorkomen bij patiënten die behandeld worden met anthracyclines voor andere vormen van kanker, waaronder Hodgkin, acute leukemie en borstkanker.

D.     Onderzoeksvragen

• Kan toediening van dexrazoxaan hartschade door anthracyclines voorkómen bij DLBCL-patiënten die worden behandeld met R-CHOP kuren?
• Kan dexrazoxaan veilig worden toegediend zonder de antitumorwerking van de R-CHOP te verminderen en met een acceptabel bijwerkingsprofiel?
• Welke factoren zijn voorspellend voor het ontwikkelen van hartschade ten gevolge van anthracyclines?
• Welke invloed heeft hartschade op de kwaliteit van leven?

E.      Onderzoeksopzet
ANTICIPATE is een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep. Er worden 324 DLBCL patiënten geïncludeerd waarbij een eerstelijnsbehandeling met R-CHOP chemokuren is gepland. CHOP bevat anthracycline. De helft van de patiënten zal gerandomiseerd worden om voorafgaand aan elke toediening van anthracycline dexrazoxaan te krijgen via een infuus. De andere helft krijgt geen medicijnen om hartschade te voorkomen (reguliere zorg). Gedurende de behandeling zal de pompkracht van het hart nauwlettend in de gaten worden gehouden door echo’s van het hart te maken. Zo kunnen we vaststellen hoe vaak hartschade ontstaat in de patiënten die wel danwel geen dexrazoxaan hebben gekregen. Ook kijken we of hartschade opgespoord
kan worden in het bloed, nog voordat de pompkracht afneemt. Tot slot worden patiënten verzocht om vragenlijsten in te vullen om vast te stellen welke invloed hartschade heeft op de kwaliteit van leven.

F.      Verwachte uitkomsten
Op basis van eerder onderzoek gaan wij ervan uit dat 15% van de patiënten in de controlearm hartschade ontwikkelen. Met toediening van dexrazoxaan verwachten wij dat we dit omlaag kunnen brengen naar 4%. Daarnaast verwachten wij dat dexrazoxaan geen invloed zal hebben op de effectiviteit van de chemotherapie en dat het middel geen ernstige bijwerkingen heeft.

G.     Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
Momenteel heeft dexrazoxaan reeds een add-on status bij de behandeling van borstkanker patiënten in de palliatieve fase. Dit betekent dat ziekenhuizen dexrazoxaan apart kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. Bij positieve resultaten van ANTICIPATE zal HOVON bevorderen dat een off-label indicatie wordt aangevraagd voor dexrazoxaan bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Vervolgens zal de gebruikelijke route worden gelopen om te komen tot registratie en opname in het bekostigingssysteem.