Radiofrequente ablatie (RFA) van de galwegen voor kwaadaardige galwegobstructie bij patiënten met ongeneeslijke galwegkanker.

A.     Achtergrond en probleemstelling
Galwegkanker, een kwaadaardige tumor van de galwegen, is zeldzaam. Momenteel worden jaarlijks ongeveer 250 mensen gediagnosticeerd in Nederland, maar de incidentie neemt wereldwijd toe.(1,2) Galwegkanker wordt vaak in een relatief laat stadium ontdekt waardoor de tumor meestal niet meer kan worden verwijderd. Op het moment van diagnose komt ongeveer 1 op de 5 patiënten in aanmerking voor curatieve (genezende) behandeling.(3,4) Het grootste deel van de patiënten heeft daarom optimale palliatieve zorg (zorg gericht op de kwaliteit van leven en eventueel levensverlenging) nodig. Door ingroei van de tumor in de galwegen ontstaat bij de meeste mensen een galwegobstructie in het verloop van de ziekte. Dit leidt vaak tot klachten van geelzucht en heftige onbehandelbare jeuk en ontstaat er het risico op een ernstige galwegontsteking. Palliatieve behandeling bestaat daarom uit de plaatsing van een stent (buisje) in de galwegen om de obstructie op te heffen.(5,6) Bovendien is goede afvloed van gal vaak noodzakelijk om, indien gewenst, te kunnen starten met chemotherapie.(7)
Voor de behandeling van een obstructie van de galwegen zijn zowel metalen als plastic stents beschikbaar. Metalen stents hebben de voorkeur omdat ze langer open blijven, minder vaak her-ingrepen nodig zijn en minder complicaties optreden.(6,8) Helaas kan de tumor ook in metalen stents ingroeien waardoor de stent in de meeste gevallen slechts 3-9 maanden open blijft.(8,9) Dit leidt tot een hoge ziektelast als gevolg van galwegontstekingen, bloedvergiftiging, her-ingrepen en heropnames, vertraging of zelfs annulering van mogelijk levensverlengende chemotherapie, de noodzaak tot permanente uitwendige galwegdrains en, als geen goede afvloed van gal kan worden bereikt, overlijden.(9)

B.     Onderzoeksrichting/voorgestelde oplossing
Om dit verbeteren zou de tumor voor plaatsen van de stent kunnen worden weggebrand. Een bewezen effectieve methode hiervoor is photodynamische therapie. Echter door zware complicaties, zoals een verhoogde gevoeligheid voor licht na de behandeling, is deze behandeling nooit onderdeel geworden van de dagelijkse praktijk of richtlijnen.(6,10-14)

Recenter is radiofrequente ablatie (RFA) beschikbaar gekomen voor patiënten met galwegkanker (eRFA). Dit is een techniek waarbij met behulp van radiofrequente energie hitte wordt gegenereerd waarmee het tumorweefsel (ten dele) kapot kan worden gemaakt voorafgaand aan de stentplaatsing. Complicaties (2-6%) zijn gemeld na eRFA, maar alleen kortdurende buikpijn trad vaker op na het gebruik van eRFA wanneer dit werd vergeleken met stentplaatsing alleen (31 en 20%), hetgeen nu de standaard behandeling is.(17) Sommige studies beschreven ook het voorkomen van een galblaasontsteking na het gebruik van eRFA, de verwachting is echter dat deze complicatie kan worden voorkomen door RFA niet te dicht bij de galblaas te gebruken en indien deze complicatie optreedt is dit goed te behandelen met antibiotica en/of het tijdelijk plaatsen van een drain.(21,29) De procedure wordt daarom veilig geacht en het effect op de duur van de doorgankelijkheid van de stent lijkt veelbelovend.(17) Een verlenging van de doorgankelijkheid van de stent variërend van 3.3 tot 5.1 maanden na eRFA is beschreven bij patiënten met galwegkanker.(18,20) Bovendien zijn er aanwijzingen dat het effect kan worden herhaald wanneer eRFA na obstructie van de stent door tumorweefsel opnieuw wordt gebruikt.(20,30)

C.     Relevantie
Zoals beschreven kan momenteel 80-85% van de mensen die de diagnose galwegkanker krijgt niet meer worden genezen.(3,4) Een zo optimaal mogelijke kwaliteit van leven in deze periode is voor deze patiënten heel belangrijk. Echter door ingroei van de tumor in de galwegen kunnen patiënten veel klachten van jeuk en geelzucht ervaren en ontstaat er het risico op ernstige galwegontstekingen. Stents die worden geplaatst om de gal weer goed af te laten lopen raken vaak snel verstopt waardoor veel her-ingrepen nodig zijn hetgeen leidt tot een hoge ziektelast.(9) Het gebruik van eRFA zou de tijd tot het dichtgroeien van de stent kunnen verlengen en daarmee de kwaliteit van leven van deze groep patiënten aanzienlijk kunnen verbeteren.(17) Hoewel het gebruik van metalen stents de standaardbehandeling is, is in de grotere studies gebruik gemaakt van plastic stents. Tevens konden patiënten waarbij de tumor dieper in de lever groeit vaak niet meedoen aan de huidige studies.

D.     Onderzoeksvragen
Om het effect van eRFA daadwerkelijk aan te tonen en beschikbaar te maken voor alle patiënten met galwegkanker ontbreekt er nog een grote vergelijkende studie naar eRFA en het gebruik van metalen stents.

E.      Onderzoeksopzet
De beoogde studie is een gerandomiseerde studie (RCT), uitgevoerd in ten minste 10 (academische) ziekenhuizen die betrokken zijn bij de behandeling van galwegkanker in Nederland en België. De patiënten zullen op basis van loting in twee groepen worden verdeeld, waarbij één groep zal worden behandeld met eRFA voordat de stent wordt geplaatst (gedurende dezelfde ingreep), in de andere groep zal alleen een stent worden geplaatst.

De procedure wordt in principe uitgevoerd met een kijkslang via de mond, genaamd endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), als deze benadering technisch niet haalbaar is of onvoldoende werkzaam wordt de behandeling via de buikwand verricht, genaamd percutane transhepatische cholangiografie (PTC). Indien er opnieuw een galwegobstructie ontstaat door ingroei van tumorweefsel kan dezelfde ingreep waar eerder voor is geloot opnieuw worden verricht.

F.      Verwachte uitkomsten
Op basis van een aantal reeds verrichte kleine onderzoeken verwachten we een verschil in stentdoorgankelijkheid van ongeveer 3,5 maanden (van 4,4 naar 7,9 maanden).(18,20) Door het verlengen van de stentdoorgankelijkheid wordt een langdurigere verlichting van symptomen verwacht, minder heringrepen, minder (permanente) uitwendige drains, en daardoor verbeterde kwaliteit van leven. Er zijn ook studies die een verbeterde levensverwachting laten zien.

G.     Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
Bij een positieve uitkomst dient de behandeling te worden geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk. Aangezien alle centra die voornamelijk betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met galwegkanker deelnemen aan de studie is de verwachting dat deze invoering nationaal gemakkelijk verloopt. Om ook internationaal aandacht te schenken aan de resultaten is het doel om de studieresultaten te publiceren in een vooraanstaand tijdschrift en te delen op (inter)nationale congressen. Tevens zal er worden gevraagd of de betrokken patiëntenverenigingen (NLV en NFK – Patiëntenplatform Zeldzame Kankers) aandacht aan de studie willen besteden via hun platform en op patiëntcongressen. Bijgevoegde figuur ‘Projectplan’ toont een schematische weergave van de studieopzet.