Prospectieve multicenter studie naar de relatie tussen veiligheidsmarge en recidief na thermische ablatie bij patiënten met leverkanker

Achtergrond:
Wereldwijd is hepatocellulair carcinoom (HCC) de vijfde meest voorkomende kanker en de op één na meest voorkomende oorzaak van sterfte als gevolg van kanker. In 2020 zullen in Europa naar verwachting bijna 80.000 patiënten de diagnose leverkanker krijgen. De prognose van patiënten met leverkanker is slecht. In Nederland, ligt de 1-jaarsoverleving rond de 40% en de 5-jaarsoverleving is ongeveer 15%.
Patiënten met een vroeg stadium HCC (stadium 0 of A volgens het Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stadiëringssysteem) hebben de beste prognose en komen in aanmerking voor een operatie. Veel patiënten met een HCC hebben echter een onderliggende leverziekte, waardoor verlittekening van de lever opgetreden kan zijn (‘leverfibrose’ of in een meer ernstige vorm ‘levercirrose’). Wanneer er sprake is van fibrose of cirrose, is er een zeer hoog risico dat er complicaties optreden bij een leverresectie. Als gevolg hiervan, zijn er maar weinig patiënten die in aanmerking komen voor een leverresectie.

Probleemstelling
Percutane ablatie is een alternatief voor een resectie. Bij deze behandeling wordt onder beeldgeleide een naald geprikt in het levergezwel. Vervolgens worden via de naald radiofrequentie of microwave golven het weefsel in gezonden en zo het gezwel verhit. Ablatie is minder ingrijpend, veiliger en goedkoper dan een operatie. De kans dat er levende kankercellen achterblijven is echter groter. Bij een operatie wordt een gezwel ruim weggehaald. Nog tijdens de operatie kan door een patholoog worden gecontroleerd of het gezwel voldoende ruim is weggehaald met behulp van een ‘vriescoupe’. Ook bij ablatie wordt geprobeerd het gezwel ruim weg te branden. Er wordt gestreefd rondom het gezwel ook een rand normaal leverweefsel weg te branden, de zogenaamde ‘veiligheidsmarge’. Doorgaans wordt geprobeerd een rand normaal leverweefsel van tenminste 5 mm rondom het gezwel weg te branden.
De precieze grootte en vorm van de verbranding is echter niet exact te bepalen, want deze zijn afhankelijk van factoren zoals de stugheid van het leverweefsel, de dichtheid van het gezwel en de nabijheid van bloedvaten. Bovendien is het niet mogelijk om tijdens de ablatie een patholoog te laten bepalen of het gezwel voldoende ruim is weggebrand.

Voorgestelde oplossing
Er is een nieuwe methode om te controleren of een gezwel ruim genoeg is weggebrand. Bij deze methode wordt een CT-scan gemaakt direct vóór en na de ablatie. Vervolgens worden de scans met behulp van een computerprogramma over elkaar heen geprojecteerd. Op deze manier kan worden gemeten hoeveel millimeters rondom het gezwel is weggebrand. Deze methode kan worden beschouwd als het equivalent van de vriescoupe bij een operatie. Potentieel kan met behulp van deze methode het lokaal recidiefpercentage na ablatie worden verlaagd: als blijkt dat het gezwel niet ruim genoeg is weggebrand, kan nog tijdens de ingreep extra worden bij gebrand.
De nieuwe methode is echter nog niet voldoende gevalideerd. De veiligheidsmarge kan worden gemeten, maar het is niet goed te zeggen welke consequentie hieraan moet worden verbonden. Op de volgende vraag hebben we nog onvoldoende antwoord: ‘bij welke veiligheidsmarge moet besloten worden om bij te branden?’. Er is dus meer kennis nodig over de relatie tussen de veiligheidsmarge en recidiefkans. Met deze studie zullen we de relatie tussen de veiligheidsmarge en kans op een recidief onderzoeken.

Relevantie:
De nieuwe methode biedt de mogelijkheid tijdens de ingreep te controleren hoe goed een gezwel is weggebrand en zo nodig bij te branden. Zo zouden de lange termijn resultaten na ablatie kunnen worden verbeterd. We hopen toekomstige patiënten met leverkanker een alternatief te kunnen bieden voor een leverresectie dat eenzelfde kans geeft op genezing, maar veel veiliger is en beter verdragen wordt.

Onderzoeksvragen:
Hoofdvraag:
Wat is de veiligheidsmarge die resulteert in een lokaal recidiefpercentage van <10%?
Overige vragen:
Wat is de relatie tussen veiligheidsmarge en recidief?
Wat is de (ziektevrije) overleving na ablatie?

Onderzoeksopzet:
Multicenter studie bij patiënten met vroeg stadium HCC (BCLC 0/A) die een ablatie ondergaan. Alle patiënten krijgen een behandeling volgens de geldende standaard van het participerend centrum. Patiënten worden behandeld onder algehele narcose of onder diepe sedatie. Tijdens de ingreep wordt zowel voor als na de ablatie een CT vervaardigd. De behandelend arts bepaalt op standaard wijze of de behandeling is geslaagd (in de meeste centra wordt visueel een inschatting wordt gemaakt of het gezwel voldoende ruim is weggebrand). Na de ingreep worden de scans opgestuurd naar het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). De scans worden gebruikt om voor iedere patiënt te bepalen welke veiligheidsmarge is behaald met behulp van het door het LUMC ontwikkelde computerprogramma deLIVERed. Patiënten worden in de tijd vervolgd, waarbij gegevens worden verzameld over onder andere het wel/niet optreden van een lokaal recidief en overleving. Aan het onderzoek werken mee: LUMC, Radboud MC, Erasmus MC, Amsterdam MC, UMCU, MUMC+, UMCG en HMC. Het onderzoek wordt gesteund door de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging, de Dutch hepatocellular Carcinoma Group, Dutch oncology Research Platform en de Nederlandse vereniging voor Interventieradiologie.

Verwachte resultaten:
Verwacht wordt dat bepalen van het technisch succes met behulp van kwantitatieve analyse leidt tot verlaging van het aantal lokale recidieven. Daarmee hopen we patiënten een betere kans te bieden op genezing en de noodzaak tot hernieuwde ingrepen te verlagen. Verwacht wordt dat dit binnen 3-5 jaar leidt tot een betere minimaal invasieve behandeling en zo tot betere en goedkopere zorg. We streven ernaar op lange termijn een behandeling te hebben die even effectief is als een operatie, maar draaglijker, veiliger en goedkoper.

Implementatie:
De onderzoeksresultaten dienen terecht te komen bij:

1. Medisch specialisten
2. Patienten en publiek
3. Richtlijn commissies en adviesorganen

De studieresultaten zullen via verschillende kanalen bij deze belanghebbenden worden gebracht, bij voorkeur tijdens persoonlijke contacten. Resultaten zullen worden gepresenteerd tijdens bijeenkomsten van de DHCG, Werkgroep Leverchirurgie en NVIR. Collega medisch specialisten zullen ook worden geïnformeerd via bladen van verschillende wetenschappelijke verenigingen, wetenschappelijke tijdschriften en congressen. Patiënten en het publiek zullen worden geïnformeerd via de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging en de website Kanker.nl. Ook zullen resultaten kenbaar worden gemaakt via websites van participerende centra en social media. Personen van de onderzoeksgroep, dr. Burgmans and dr. Coenraad, hebben zitting in de Nederlandse richtlijncommissie voor HCC en kunnen derhalve studieresultaten meenemen in de richtlijnen.