PRESENT+: samenvoegen en uitbreiding van bestaande cohorten naar een nationaal real-world prospectief cohort voor verbeterde symptoommanagement bij patiënten met botmetastasen

Achtergrond en probleemstelling
Dankzij verbeterde screening en behandeling wordt de overleving van kanker beter. Als gevolg hiervan leven steeds meer mensen met kanker. Een deel van deze mensen ontwikkelt complicaties, waaronder pijnlijke uitzaaiingen in de botten. Optimale behandeling van patiënten met botmetastasen is een uitdaging omdat naast pijn, ook andere uitkomsten belangrijk worden zoals voorkomen van fracturen, behoud van mobiliteit en kwaliteit van leven. De groep patiënten met botmetastasen is heterogeen. Dit vraagt om een gepersonaliseerde en proactieve benadering.

Er is nog een groot aantal onbeantwoorde vragen over optimale palliatieve (radiotherapie) behandeling bij patiënten met botmetastasen. Observationeel onderzoek binnen een zeer grote groep is nodig om inzicht te krijgen in de symptomen van patiënten en voorspellende factoren voor een effectieve behandeling, om uiteindelijk tot behandeling op maat te komen. Daarnaast is gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van nieuwe interventies belangrijk. Er kleven echter nadelen aan de klassieke gerandomiseerde onderzoeksmethoden, bijvoorbeeld moeizame inclusie van patiënten in de palliatieve setting waardoor deze onderzoeken niet goed uitvoerbaar zijn en vaak zelfs vroegtijdig moeten stoppen.

Voorgestelde oplossing en relevantie
Het PRESENT cohort loopt sinds 2013 in het UMC Utrecht en includeert patiënten met botmetastasen. PRESENT is opgezet volgens het Trials within Cohorts (TwiCs) design. Het cohort is ingebed in de oncologische zorg (radiotherapie), verzamelt real-world gegevens en patiënt-gerapporteerde uitkomsten, en faciliteert efficiënte en betrouwbare onderzoeken naar de effectiviteit van nieuwe interventies. Met het monocenter PRESENT cohort zijn al veel onderzoeksvragen beantwoord en hebben we zelfs een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd terwijl vergelijkbare onderzoeken eerder moesten stoppen door inclusieproblemen. Om een gepersonaliseerde en proactieve behandeling voor palliatieve patiënten met botmetastasen mogelijk te maken binnen de groeiende groep van patiënten die (lang) leven met kanker, is een grotere reikwijdte (meer patiënten) en een upgrade van PRESENT nodig. Daarom willen we PRESENT uitbreiden. We zullen het PRESENT en soortgelijke ERASMUS cohort samenvoegen, en uitbreiden naar het LUMC en Radboudumc. Aanpassingen in de logistiek van het cohort zijn nodig voor het uitbreiden naar meerdere centra en de inclusie van meer patiënten. Het ultieme doel is inclusie van alle Nederlandse radiotherapiecentra in PRESENT+ en uitbreiding naar andere afdelingen die patiënten met botmetastasen behandelen.

Onderzoeksopzet
Voor het optimaliseren van palliatieve zorg voor patiënten met botmetastasen, streven we ernaar om te leren van iedere patiënt. In werkpakket 1 passen we de logistiek van PRESENT+ aan voor een efficiëntere patiënten inclusie en dataverzameling (klinische gegevens, vragenlijsten) in meerdere ziekenhuizen. Per ziekenhuis wordt gekeken naar de meest optimale integratie van PRESENT+ in de dagelijkse zorg waarbij de zorgprofessionals zoveel mogelijk ontlast worden. Ook zullen we patiënten betrekken in het onderzoek om te leren van de perspectieven van patiënten van onderzoek en deelname daaraan.

Deze uitbreidingen maken het mogelijk om een belangrijke onderzoeksvraag te beantwoorden: het effect van tijdige integratie van palliatieve zorg binnen de oncologie. De TIPZO-RT trial (werkpakket 2) is een multicenter gerandomiseerd onderzoek binnen PRESENT. Patiënten die geen palliatieve zorg ontvangen (~95%) worden gerandomiseerd (n=262, 1:1 verhouding). De interventiegroep krijgt tijdig een consult met het palliatieve team in het ziekenhuis aangeboden tijdens de radiotherapie intake. Patiënten kunnen kiezen voor directe verwijzing voor een consult, over een maand beslissen of ze een consult willen, een brochure ontvangen en zelf contact opnemen als ze behoefte hebben aan een consult, of het aanbod afwijzen. De controlegroep ontvangt dit aanbod niet (standaardzorg). Er wordt gekeken of patiënten in de interventiegroep een betere kwaliteit van leven hebben over de verloop van tijd dan patiënten in de controle groep.

Tenslotte wordt in werkpakket 3 gekeken naar relaties tussen patiënt-gerapporteerde uitkomsten en symptomen, en symptoomclusters. Als we weten welke patiënten baat hebben bij een behandeling en welke patiënten niet, kunnen we tijdig en beter een behandeling op maat aanbieden. Hiervoor wordt PRESENT+ uitgebreid met het Utrecht Symptoom Dagboek (USD-4D) voor het routinematig meten van symptomen – we vinden het belangrijk om niet alleen naar de behandeling van de botmetastasen te kijken, maar naar de gehele patiënt.

Verwachte uitkomsten
Met de uitbreiding van PRESENT+ naar meerdere centra kunnen we leren van een grotere groep patiënten. Hierdoor hebben we beter en sneller inzicht in voorspellende factoren voor een effectieve behandeling. Daarnaast kunnen we sneller en meer studies uitvoeren waardoor bewezen effectief gebleken behandelingen sneller bij de patiënt komen. Informed consent van de patiënt voor het verzamelen van klinische gegevens en patiënt-gerapporteerde uitkomsten en randomisatie in studies geeft de mogelijkheid tot het beantwoorden van veel verschillende onderzoeksvragen. Door te groeien naar een landelijk cohort dat open is voor onderzoeksvoorstellen van andere onderzoekers, wordt voorkomen dat patiënten overvraagd worden door de vele onafhankelijke studies.

Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
In dit project wordt PRESENT+ klaar gemaakt om te groeien naar een landelijk cohort. Na afronding van dit project is er een infrastructuur aanwezig die integratie van PRESENT+ in alle Nederlandse radiotherapiecentra en uitbreiding naar andere afdelingen die botmetastasen behandelen mogelijk maakt. Per ziekenhuis en afdeling wordt samen met het centrale PRESENT+ team gekeken naar de optimale logistiek om patiënten te informeren over PRESENT+. De logistiek zal in de toekomst blijvend geoptimaliseerd worden met de nieuwste initiatieven, zoals e-consent en het gebruik van apps, om het makkelijker te maken voor patiënten en tegelijkertijd zoveel mogelijk werk uit handen te nemen van artsen en onderzoekers.