NORMA trial - het veilig achterwege laten van re-excisie bij primair melanoom

A. Achtergrond en probleemstelling
Een melanoom is een agressief type huidkanker dat makkelijk uitzaait. Chirurgisch verwijderen van het melanoom is de basis van de behandeling, bij hoog-risico patiënten aangevuld met doelgerichte of immuuntherapieën. Van oudsher wordt na een eerste diagnostische excisie een tweede operatie (re-excisie) uitgevoerd, waarbij een ruim stuk gezonde huid wordt weggehaald om eventueel nog aanwezige tumorcellen te verwijderen met als doel de kans op terugkeer van het melanoom te verkleinen en daarmee de overleving te verbeteren.
Deze tumorcellen worden in slechts 1,4-8% van de patiënten teruggevonden, maar of het risico op terugkeer hierdoor inderdaad afneemt is nooit wetenschappelijk onderzocht. Eerder is wel gebleken dat een re-excisie met een ruimere marge de overleving niet verbetert. Ook is niet duidelijk welke patiënten een hoger of lager risico hebben op terugkeer van het melanoom.
Een re-excisie gaat gepaard bij met een aanzienlijke morbiditeit en beïnvloedt het fysieke, psychische en sociale welbevinden. In het licht van het huidige integraal zorgakkoord lijkt het relevant om de hierbij horende zorgkosten en druk op de zorg te kunnen beperken.

B. Onderzoeksrichting/voorgestelde oplossing
De NORMA studie onderzoekt het de-escaleren van de melanoomchirurgie. De hypothese is dat het weglaten van een re-excisie veilig is, dat wil zeggen: de overleving niet verandert. Mocht er toch een lokaal recidief optreden dan is dit doorgaans goed te behandelen.

C. Relevantie
In Nederland worden jaarlijks ruim 7000 nieuwe melanomen ontdekt. De-escalatie van chirurgie zou het merendeel van de patiënten een minder morbide ingreep opleveren met een kleinere complicatiekans. Dit leidt tot minder belasting voor de patiënt en zorgsysteem en een geschatte kostenbesparing van miljoenen euro's per jaar.

D. Onderzoeksvragen

• Is het veilig om een re-excisie weg te laten bij dikke melanomen?
• Leidt dit tot een betere kwaliteit van leven?
• Hoeveel kunnen we bezuinigen op zorgkosten?

E. Onderzoeksopzet
Patiënten met een dik melanoom (=>pT1b) zullen door loting worden verdeeld in twee groepen. Bij de ene groep wordt het litteken nogmaals ruim verwijderd en een schildwachtklierprocedure verricht (de huidige routine procedure, de controlegroep). De andere groep zal alleen nog een schildwachtklierprocedure ondergaan (de experimentele groep). Het effect op terugkeer en overleving wordt gemeten, evenals de kwaliteit van leven en de kosten van de behandeling.
Dit onderzoek wordt door middel van loting uitgevoerd om het hoogste niveau van bewijs te genereren, waaraan (inter)nationale richtlijnen aangepast zouden kunnen worden. Het onderzoek wordt uitgevoerd in 16 ziekenhuizen in Nederland.

F. Verwachte uitkomsten
De uitkomsten van dit onderzoek kunnen bewerkstelligen dat bij een grote groep patiënten een onnodige operatie kan worden weggelaten met een betere kwaliteit van leven tot gevolg en minder zorgkosten. 
Tevens levert het een grote bijdrage aan de wetenschappelijk kennis omdat nooit eerder onderzocht is of het achterwege laten van de re-excisie bij melanoom veilig is.

G. Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
De resultaten van dit onderzoek zullen aan alle deelnemende patiënten kenbaar worden gemaakt. Daarnaast zullen de resultaten worden gepubliceerd op internationale wetenschappelijke platformen. Onderzoekers van NORMA zijn betrokken bij het tot stand komen van (inter)nationale richtlijnen.