Neoadjuvante chemotherapie versus chemoradiatie als behandeling van lokaal gevorderd vulvacarcinoom (VULCANize2)

Vulvacarcinoom of schaamlipkanker treedt jaarlijks bij ongeveer 400 nieuwe patiënten in Nederland op. De piekincidentie voor het krijgen van vulvacarcinoom ligt op 60- tot 70-jarige leeftijd. Dit betekent dat veel patiënten uitgebreide comorbiditeit hebben, waardoor vulvacarcinoom patiënten een zeer kwetsbare patiëntengroep vormen. Het ontstaansmechanisme van vulvacarcinoom kan typisch worden ingedeeld in twee verschillende typen; humaan papillomavirus (HPV) afhankelijk en HPV onafhankelijk. Recente studies laten zien dat patiënten met een HPV afhankelijk vulvacarcinoom een betere ziektevrije en totale overleving hebben van de ziekte ten opzichte van patiënten met een HPV onafhankelijk vulvacarcinoom. Dit betekent dat HPV een duidelijke rol speelt in het verloop van de ziekte.
De behandeling van het vroeg stadium vulvacarcinoom is uitgebreid onderzocht en bestaat voornamelijk uit chirurgie, waarbij een radicale lokale excisie van de primaire tumor wordt gecombineerd met behandeling van de lymfklieren in de lies. Afhankelijk van de tumorkarakteristieken bestaat de behandeling van de liezen uit ofwel een schildwachtklierprocedure (SN) of uit een volledige liesklierdissectie. De chirurgische behandeling van vulvacarcinoom is geassocieerd met significante postoperatieve morbiditeit, die kan bestaan uit wonddehiscentie, wondinfectie, seksuele dysfunctie, lymfoceles in de lies of lymfoedeem in de benen.

Een deel van de vulvacarcinoom patiënten (zo’n 10-20%) presenteert zich met lokaal gevorderd vulvacarcinoom (LAVC). Voor LAVC patiënten is de behandeling minder gestandaardiseerd en zijn de behandelopties beperkt. Chirurgische behandeling is bij sommige LAVC patiënten een optie, maar deze operaties zijn zeer uitgebreid en mutilerend met een duidelijke negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Indien operatieve behandeling mogelijk is, zal deze operatie vaak zeer uitgebreid zijn en voor een aantal LAVC patiënten zelfs bestaan uit een exenteratie. Tijdens een exenteratie worden een deel van de organen (blaas en de uitmonding, endeldarm met anus) of alle organen in het kleine bekken verwijderd, wat betekent dat patiënten een urostoma en/of een colostoma zullen krijgen. Deze uitgebreide operatie gaat gepaard met een hoge kans op morbiditeit en ook met een risico op peri-operatieve mortaliteit. Begrijpelijkerwijs heeft zo’n uitgebreide operatie een grote impact op de kwaliteit van leven voor LAVC patiënten. Voor sommige patiënten is een uitgebreide operatie geen optie, ofwel door comorbiditeit ofwel door de grootte of de lokalisatie van de tumor. In de laatste jaren is primaire chemoradiatie onderzocht als een alternatieve, orgaan sparende behandeling voor LAVC patiënten. Echter, deze behandeling gaat ook gepaard met een hoge kans op morbiditeit, bestaande uit vervelling van de huid van de vulva, pijn, ontstekingen, blaasproblematiek en gastro-intestinale toxiciteit. Sinds de introductie van primaire chemoradiatie als behandeloptie zijn er vele ontwikkelingen geweest, met name op het gebied van verbetering van de bestralingen, waardoor er een daling is van de morbiditeit. Toch bestaat er nog altijd behoefte aan een behandeling met nog minder morbiditeit met daarbij een goede lokale tumor controle en verbeterde kwaliteit van leven.

Behandeling met neo-adjuvante chemotherapie, bestaande uit driewekelijkse kuren carboplatin en paclitaxel, gevolgd door chirurgie is voor andere gynaecologische kankersoorten een veelbelovende behandeling gebleken. Bij eierstokkanker, maar ook bij baarmoederkanker wordt deze behandelstrategie al veelvuldig gebruikt bij zeer uitgebreide tumoren. Neo-adjuvante chemotherapie heeft als doel om de tumor te verkleinen, waardoor minder uitgebreide chirurgie met minder complicaties vervolgens mogelijk wordt. In een aantal geval studies is reeds aangetoond dat deze neo-adjuvante behandeling met chemotherapie ook bij LAVC patiënten effectief kan zijn en leidt tot minder uitgebreide en mutilerende chirurgie.

VULCANize2 is een fase 2 multicenter gerandomiseerde studie  waarin we de effectiviteit van neo-adjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgie willen vergelijken met primaire chemoradiatie als behandeloptie voor LAVC patiënten. Deze studie vormt een unieke kans om in een relatief grote groep LAVC patiënten gerandomiseerd onderzoek te doen naar twee verschillende methoden van behandeling, waardoor trimodale behandeling hopelijk voorkomen kan worden. De studie komt voort uit een sterk samenwerkingsverband tussen gynaecoloog oncologen, radiatie oncologen en medisch oncologen. De hypothese van deze studie is dat neo-adjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgie effectiever is dan primaire chemoradiatie voor het verkrijgen van blijvende lokale controle, waardoor patiënten een orgaan-sparende behandeling kunnen krijgen met een verbetering van de prognose. Daarnaast zullen we de behandel gerelateerde morbiditeit en complicaties vergelijken en een evaluatie doen van de kwaliteit van leven door middel van gevalideerde vragenlijsten. Tevens is ons doel om de invloed van de aanwezigheid van HPV op prognose en therapierespons te evalueren. VULCANize2 heeft de mogelijkheid om de prognose en kwaliteit van leven van LAVC patiënten te verbeteren.