Minder praktijkvariatie, meer optimale zorg: Hoe implementeer je een verbeter-dashboard voor de zorg rondom longkanker operaties in de praktijk?

Achtergrond
Er is praktijk variatie aangetoond in de perioperatieve zorg van de jaarlijks meer dan 2200 Nederlandse chirurgische longkankerpatiënten. Deze variatie in zorg leidt tot wisselende uitkomsten, bijvoorbeeld in opnameduur. Terwijl er over het doel van goede perioperatieve zorg geen twijfel bestaat: vlot postoperatief herstel, geen complicaties, geen heropnames en een goede kwaliteit van leven, is er momenteel helaas nog geen alles omvattende richtlijn voor perioperatieve zorg voor longkankerpatiënten in Nederland. De vraag “wat is de optimale perioperatieve zorg voor minimale invasieve longresecties?” staat dan ook op de kennisagenda van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
De ontwikkeling van een Nederlandse nationale richtlijn voor perioperatieve zorg voor patiënten die een longresectie ondergaan is recentelijk gestart met steun van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Dit project borduurt voort op actueel Nederlands onderzoek, zoals onze lopende nationale Enhanced Recovery After Thoracic Surgery (ERATS) Trial. Deze ERATS Trial test de implementatie test van het multidisciplinair perioperatieve zorg ERATS-protocol. Dergelijke protocollen gaan ervan uit dat de optelsom van veel kleinere protocol onderdelen in combinatie met uitgebreide voorlichting van patiënten en hun naasten rondom een operatie leiden tot betere uitkomsten (afname in opnameduur, complicaties, heropnames en kosten, bij toename in kwaliteit van leven). Hiervoor is het van groot belang dat de protocollen zo volledig mogelijk gevolgd worden
De grootste uitdaging van de implementatie van deze richtlijn bestaat dan ook uit de vraag hoe we ervoor kunnen zorgen dat de richtlijn, na introductie, consistent in hoge mate gevolgd wordt. Het hebben van een richtlijn perioperatieve zorg voor longkankerpatiënten, is niet dus genoeg!

Voorgestelde oplossing en onderzoeksrichting:
Het terugkoppelen van resultaten over geleverde perioperatieve zorg, in relatie tot het effect op uitkomsten, is een krachtig middel om aanhoudende verbetering van kwaliteit van zorg te realiseren.
Samen met de SKMS-beurs ter ontwikkeling van de richtlijn, is er ook nog financiering gekregen om een ERATS dashboard te maken die de geleverde zorg vergelijkt met de aanbevelingen uit de richtlijn en deze koppelt aan de uitkomsten. Dit is een uitbreiding van de verplichte Dutch Lung Cancer Audit surgery (DLCAs) database van de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).  Het verzamelen en terugkoppelen van deze informatie is echter iets wat goed moet gebeuren: als we niet goed weten hoe we een dashboard moeten gebruiken, heb je er niet zoveel aan!
Deze KWF aanvraag richt zich dan ook op de volgende vraag; “hoe implementeer je het gebruik van een dashboard voor perioperatieve zorg in de dagelijkse praktijk?”

Specifieke innovatie of nieuwe methode van deze implementatie wetenschap:
Het ERATS dashboard is de eerste van zijn soort in Nederland. Het hebben van een hoge protocol adherence bij ERAS-type protocollen/richtlijnen essentieel om optimaal effect te behalen op klinische uitkomsten.
Het dashboard kan artsen potentieel inzicht geven in hoe goed ze zich aan de richtlijn houden en hoe zich dat vertaalt naar uitkomsten op patiënt niveau. Om dergelijke resultaten te bereiken met feedback data, moet dit echter wel goed gebeuren: Welke data moet verzameld worden? Door wie? Welke gegevens moeten teruggekoppeld worden in het dashboard? Hoe moet dat eruitzien? Aan wie moet het worden teruggekoppeld? En hoe vaak?
Alleen met een goede implementatie in het dagelijks gebruik kan een dashboard zorgmedewerkers structureel inzicht geven en helpen om duidelijke doelen voor kort cyclische kwaliteitsverbetering te stellen, door te focussen op de aanbevelingen van de richtlijn die het minst goed opgevolgd worden en gericht actie te ondernemen om dit te verbeteren. In de volgende cyclus ziet het team dan weer het effect van het beter volgen van de richtlijn op de uitkomsten.

Doel en hypothese:
Ons streven is om continue de beste perioperatieve zorg te kunnen leveren voor alle chirurgische longkankerpatiënten in Nederland. Onze hypothese is dat het integreren van ERATS dashboard gebruik in dagelijkse praktijk, een krachtig hulpmiddel is om een consistent hoog niveau van naleving van de richtlijn te bewerkstelligen.
Wij willen onderzoeken wat het beste werkproces is om het ERATS dashboard te implementeren in de dagelijkse praktijk van een multidisciplinair zorg team.

Onderzoeksopzet:
De technische ontwikkeling van het actuele DICA Dashboard is recent gestart, gebaseerd op de ervaringen van de ERATS Trial. Simultaan hieraan is de ontwikkeling van de nationale richtlijn perioperatieve zorg voor longkankerpatiënten gestart. Het is dan ook de verwachting dat er gedurende dit 3-jaar durende proces wijzigingen zullen volgen voordat de definitieve versie van het dashboard er is. De periode van 3 jaar biedt ons de mogelijkheid om op zoek te gaan naar de meest optimale manier om dit dashboard in de dagelijkse praktijk te implementeren om zo maximale resultaten van naleving van de aanstaande richtlijn te bewerkstelligen.

Om tot een optimaal implementatie plan te komen hebben wij ons gebaseerd op het model van Grol en Wensink.

1. Als eerste stap in ons onderzoeksplan is een probleemanalyse verrichten om facilitators en barriers voor de implementatie van het ERATS dashboard te identificeren onder een grote groep betrokkenen (zorgmedewerkers, Longkanker Nederland, ondersteuners en management), op basis van van het Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). Op basis van deze probleemanalyse kan een werkproces ontwikkeld worden, door gebruik te maken van implementatie strategieën voor (CFIR) contextuele barriers, zoals beschreven in het Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC) project. 
2. Dit werkproces wordt eerst in 2 ziekenhuizen in een pilotstudie getest. Deze pilot studie stelt ons in staat om aanpassingen aan dashboard en werkproces te doen, maar ook om de onderzoeks methode en statistiek aannames voor de implementatie studie te testen en, zo nodig, aan te passen.
3. Het werk proces wordt vervolgens prospectief geëvalueerd in een gerandomiseerd geclusterd stepped wedge onderzoek in de 10 participerende ziekenhuizen. In deze trial wordt het werkproces geëvalueerd, waarbij er wordt gekeken naar het niveau van naleving van de nieuwe richtlijn in relatie tot het gebruik van het ERATS dashboard.

Verwachte uitkomsten:
Met dit onderzoeksproject verwachten we de effectiviteit van een implementatieplan te kunnen definiëren voor een dashboard voor perioperatieve zorg rondom chirurgische longkankerpatiënten. We verwachten dat goede ERATS dashboard implementatie een hoog niveau van naleving van de Nederlandse richtlijn oplevert, waarbij praktijkvariatie vermindert en de kwaliteit van zorg rondom longkankerpatiënten in Nederland verhoogt.