INTERACTIE van bestraling met doelgerichte anti-kanker medicijnen of immunotherapie

Achtergrond en probleemstelling

Steeds meer patiënten met een gevorderd stadium van kanker krijgen doelgerichte anti-kanker medicijnen of immunotherapie (DAM/IT), waarmee zij vaak langer leven dan bijvoorbeeld met alleen chemotherapie. Het komt regelmatig voor dat er tijdens deze behandelingen een indicatie is voor bestraling op 1 locatie (door klachten of groei op een scan), terwijl andere uitzaaiingen nog goed op DAM/IT reageren. Het betreft vaak een bestraling met een hoge dosis per keer, die minder gunstig is voor gezonde weefsels. Sommige rapporten in de literatuur beschrijven een gunstig effect. Ook ernstige bijwerkingen zijn beschreven door de combinatie van bestraling en een DAM/IT. Vaak zijn deze rapporten achteraf verzamelde gegevens over kleine groepen patiënten, zonder informatie over bestralingsdosis op gezonde organen of lange termijn effecten. Ook kennis over de biologie achter bestraling en de werking en aanwezigheid in het lichaam van de DAM/IT worden momenteel niet meegenomen in publicaties over dit onderwerp, terwijl ze wel van invloed kunnen zijn op de beslissing om een DAM/IT te combineren met radiotherapie.

Momenteel worden er per ziekenhuis (en per arts) wisselende beslissingen gemaakt rondom het doorgeven of stoppen van DAM/IT tijdens een bestraling. Dit kan behalve dagelijkse onduidelijkheid onder artsen, leiden tot ongewenste (mogelijk vermijdbare) bijwerkingen van de bestraling, maar ook tot onnodig stoppen van een goed werkend DAM/IT met groei van de tumor of uitzaaiingen tot gevolg. Er is geen nationaal of internationaal protocol voor deze situaties. Dit probleem is genoemd als een van de 10 belangrijkste onderwerpen waar nog onderzoek naar gedaan moet worden volgens de landelijke kennisagenda van de Nederlandse radiotherapie vereniging (NVRO).

Voorgestelde oplossing

Wij zijn van mening dat een grote verbetering kan plaatsvinden door het invoeren van een protocol met alle relevante gegevens en het aanleggen van een database met prospectief verzamelde gegevens over het combineren van radiotherapie en DAM/IT.

Relevantie

In deze steeds groter wordende groep patiënten is zowel langer blijven leven als kwaliteit van leven erg belangrijk. Vaak is de kwaliteit van leven voor deze groep patiënten vrij goed, hoewel het uiteraard onzeker blijft hoe lang groei van de tumor nog door DAM/IT wordt geremd. Een weloverwogen protocol gebaseerd op alle beschikbare gegevens, moet leiden tot betere informatie richting patiënten. De balans tussen bijwerkingen door behandeling en groei van de tumor is soms moeilijk te vinden en zou idealiter niet verstoord moeten worden door een bestraling.

Onderzoeksvragen

-Hebben artsen meer houvast bij het voorlichten van hun patiënten door het invoeren van ons protocol?

-Wat zijn per middel de (door de patiënt en arts) geobserveerde ernstige bijwerkingen door de combinatie met bestraling?

-Worden deze bijwerkingen veroorzaakt door de bestraling, de DAM/IT of doordat deze twee elkaar versterken?

Onderzoeksopzet  (Zie ook PDF1 illustratie studie opzet)

Deze studie zal bestaan uit twee delen. Het eerste deel heeft als doel om zo veel mogelijk informatie te verzamelen zodat er een uitgangsprotocol kan worden opgesteld. Een overzicht van het huidige probleem zal worden vastgelegd door middel van vragenlijsten aan de 15 deelnemende radiotherapie centra. Wij hebben een ontwerp gemaakt voor een uitgangsprotocol, waarin alle klinische en biologische gegevens vanuit de literatuur worden geïntegreerd. Na het verzamelen van alle gegevens en het schrijven van een volledig uitgangsprotocol voor alle middelen, zal met internationale experts overlegd worden. Bedoeling hiervan is om een breed draagvlak te krijgen voor het uitgangsprotocol en het bijbehorende vaste stappenplan hoe te handelen bij elk middel en elk te bestralen orgaan.

In het tweede deel van de studie zal het protocol in de praktijk gebruikt en geëvalueerd worden (nationaal). Het protocol zal voor alle deelnemende medische centra online beschikbaar zijn en elke 3 maanden verder worden verbeterd op basis van de laatste literatuur en bevindingen in de studie. Geholpen door het protocol, zal de radiotherapeut alle voors en tegens en de verschillende behandel opties met patiënten kunnen bespreken. Halverwege de studie zal geëvalueerd worden of radiotherapeuten door het protocol meer houvast/kennis hebben. Een landelijke database zal worden aangelegd waarin gekozen behandeloptie, resultaat van de bestraling, kwaliteit van leven en vroege en late bijwerkingen worden geregistreerd. Patiënten zullen worden gevraagd extra vragenlijsten in te vullen bij de start van de bestraling na 4 weken, 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar na de bestraling. Alleen in het Antoni van Leeuwenhoek doet deze situatie zich momenteel 1-2 keer per week voor (50-100 patiënten per jaar). Alle 21 Nederlandse radiotherapie instellingen zijn vertegenwoordigd in het Landelijk Platform voor Palliatieve Radiotherapie (LPPR), die dit initiatief steunt (zie verklaring vanuit LPPR in PDF2). Momenteel hebben 15 van de 21 instellingen toegezegd om deel te nemen. Naar schatting zullen in de deelnemende instituten 450 patienten per jaar behandeld worden met radiotherapie tijdens een DAM/IT. Zie ook PDF3 met de prospectieve studieopzet.

Verwachte uitkomsten

-Een gemakkelijk te gebruiken online protocol.

-Meer kennis onder artsen over de voor- en nadelen van het combineren van DAM/IT en radiotherapie.

-Een database met betrouwbare gegevens over de werking en bijwerkingen van de combinatie van DAM/IT en radiotherapie.

-Betere voorlichting van patiënten over de gevolgen van combinatie van DAM/IT en radiotherapie.

Stappen die nodig zijn om het resultaat te implementeren

Het uitgangsprotocol en de onderzoeksresultaten zullen in internationale tijdschriften gepubliceerd worden. Het uiteindelijke protocol zal beschikbaar zijn op de website en gedeeld worden via de ESTRO en ASTRO (Europese en Amerikaanse radiotherapie verenigingen). Door alle gegevens beschikbaar te maken voor behandelende artsen, zal deze informatie gemakkelijk kunnen worden meegenomen tijdens shared decision making met patiënten. Het aantal instituten dat momenteel heeft toegezegd deel te nemen, laat al zien dat er veel behoefte is het protocol te gaan gebruiken. Gezien de continue introductie van nieuwe middelen, zullen wij op zoek gaan naar (internationale) partners om deze studie verder te laten lopen en de website ook in de toekomst up-to-date te houden.