Implementatie van een gepersonaliseerd nazorgplan als E-health tool voor testiskanker patiënten beschikbaar in eigen persoonlijk gezondheidsomgeving voor shared-care nazorg (T-CARE)

Probleem

Sinds de introductie van cisplatine bevattende chemotherapie, meer dan 40 jaar geleden, genezen de meeste testiskankerpatiënten. Maar follow-up van deze survivors toonde aan dat dit kan leiden tot late effecten zoals tweede primaire tumoren en hart- en vaatziekten. Cardiovasculaire problemen zoals een myocardinfarct of beroerte, worden vaak vooraf gegaan door ontwikkeling van cardiovasculaire risicofactoren zoals een hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol en / of het metabool syndroom.

Na testiskankerbehandeling volgt in Nederland follow-up en nazorg, gebaseerd op richtlijnen van European Association of Urology (EAU) en European Society of Medical Oncology (ESMO), gefocusseerd op vaststellen van tumorrecidieven, late behandeleffecten en algemene gezondheid / een gezonde leefstijl bevordering. Omdat de meeste testiskankersurvivors geen recidief ontwikkelen, worden zij na 5-10 jaar uit oncologische follow-up ontslagen. Maar we weten nu dat deze groeiende groep nog tientallen jaren een verhoogd risico houdt op ernstige cardiovasculaire morbiditeit. Optimaal cardiovasculair risicomanagement (CVRM) als onderdeel van persoonlijke nazorg is dus een “unmet need”.

Oplossing

Een individueel nazorgplan op maat gemaakt voor elke testiskankerpatiënt. Deze innovatieve integrale nazorg en follow-up strategie, met meer regie voor de survivor, in nauwe samenwerking met oncoloog en huisarts, kan het CVRM lokaal vergemakkelijken en verbeteren. Omdat survivors vaak risicofactoren hebben voor hart- en vaatziekten en het metabool syndroom, is samenwerking en informatieoverdracht tussen oncoloog en eerstelijnszorgverleners vereist. Vroege betrokkenheid van de huisarts zorgt ervoor dat er eerder wordt ingezet op leefstijlverbetering en betere langetermijnzorg.

Implementatie en opschalingsdoelen

• Na de testiskankerbehandeling wordt een persoonlijk survivor nazorgplan gegenereerd op basis van richtlijnen en de individuele gezondheidstoestand (Figuur 1).
• Het nazorgplan, inclusief een CVRM module o.b.v. CVRM-richtlijn, wordt via een tool aangeboden in een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO), die ook informatie bevat over testiskanker en de behandeling via kanker.nl. Het nazorgplan is beschikbaar voor survivor, huisarts en oncologische zorgverleners. Ieder van hen kan het initiatief nemen voor het gebruik ervan. De survivor heeft hier de regie over (Figuur 2).
• De implementatie start in de testiskankerbehandelcentra van elk van de 7 Regionale Oncologie netwerken voor uitvoering integraal zorgakkoord (IZA).
• De tool wordt verder ontwikkeld in overleg en afstemming met patiëntenvereniging “Stichting Zaadbalkanker” en eerstelijnszorgverleners met informatie over de gegeven behandeling, mogelijke late effecten, follow-up adviezen en mogelijke interventies.
• Resultaten van vastgestelde cardiovasculaire risicoprofiel worden ingebracht in het CVRM team van de huisarts, waar met de richtlijn CVRM beleid volgt voor een medicamenteuze en / of lifestyle interventie.
• Het cardiovasculaire risicoprofiel en beleid worden geëvalueerd na 1 en 3 jaar. Eerst via vragenlijsten (PROFIEL), later maken nieuwe tools remote monitoring mogelijk. De informatie kan leiden tot aanpassing van adviezen en daardoor betere naleving ervan.
• Survivors kunnen zich aanmelden voor een nazorgplan. Voor de huisarts is een coach / internist-vasculaire geneeskundige uit de regionale expertise centra “Late effecten” beschikbaar voor advies.

Implementatiestrategie

Iedere testiskankersurvivor krijgt een persoonlijk nazorgplan, waarbij hij met zijn zorgverleners afspreekt wie wanneer wat doet, waardoor cardiovasculaire risicofactoren, beter gesignaleerd en behandeld worden. De juiste nazorg dichterbij, met verminderde ziekenhuiszorg, en kostenreductie voor patiënt en verzekeraars. De verworven kennis kan worden benut voor follow-up en nazorg van andere groepen kankersurvivors.