Het PORSCH-2 project: duurzame ‘best practice behandeling’ na pancreasoperaties – een vervolg op de succesvolle PORSCH trial.

Achtergrond 
Pancreascarcinoom is een van de dodelijkste vormen van kanker. Operatieve verwijdering van een pancreastumor biedt de beste kans op langetermijnoverleving. De toegenomen incidentie, uitbreiding van operatie-indicaties en verbeterde detectie van tumoren zullen de komende jaren zorgen voor een toename van het aantal pancreasresecties. Dit betreffen grote en complexe ingrepen, die gepaard gaan met een hoog risico op (levensbedreigende) complicaties (30-73%). 

Van januari 2018 tot november 2019 is de PORSCH studie verricht. In deze landelijke, gerandomiseerde studie met 1805 patiënten werd onderzocht of klinische uitkomsten na pancreasresectie konden worden verbeterd met behulp van een best practice algoritme voor vroege herkenning en behandeling van pancreasfistels (lekkage van pancreassappen in de buikholte). Op basis van subtiele veranderingen in vitale functies en bloedwaarden gaf het algoritme een advies over een CT-scan, antibiotica, drainage van vochtcollecties en veilig verwijderen van drains. Dit resulteerde in een significante afname van levensbedreigende complicaties en overlijden (14% vs. 8.5%, P<0.0001). Landelijk daalde de sterfte na een alvleesklieroperatie zelfs met bijna 50% (5% vs. 2.7%). De resultaten van de PORSCH trial worden gepubliceerd in het gerenommeerde tijdschrift The Lancet.

Ondanks de efficiëntie van het huidige PORSCH algoritme, was de postoperatieve monitoring intensief voor patiënten. Dit resulteerde in een toename van zorggebruik voor patiënten, onafhankelijk van het individuele risico op een gecompliceerd beloop. Optimalisatie van het algoritme door betere patiëntselectie kan resulteren in efficiëntere toepassing van zorgmiddelen. Hierdoor kan de belasting voor patiënten verminderd worden en de kwaliteit van leven verbeteren, wat tevens gunstig kan zijn vanuit een economisch perspectief. 

Daarnaast toonde de PORSCH studie dat patiënten met pancreascarcinoom die behandeld werden volgens het algoritme na de operatie vaker FOLFIRINOX chemotherapie kregen. FOLFIRINOX chemotherapie is in vergelijking met andere chemotherapieën geassocieerd met overlevingswinst, waardoor het PORSCH algoritme mogelijk ook een positief effect heeft op de oncologische uitkomsten. Dit moet echter nog worden onderzocht.

Voorgestelde oplossing
Onze voorgestelde oplossing is het PORSCH-2 project, gericht op behoud van de verbeterde klinische uitkomsten die zijn behaald met het PORSCH algoritme (afname van ernstige complicaties en sterfte), met vermindering van de praktische en economische belasting en verbetering van de kwaliteit van zorg voor individuele patiënten. 

In dit project wordt een verbeterde versie van het algoritme ontwikkeld door toepassing van uitgebreide en complexe statistiek op de grote hoeveelheid data die binnen de PORSCH studie is verzameld. Verbeteringen zijn gericht op:
1)    betere patiëntselectie o.b.v. het risico op ontwikkelen van pancreasfistels, resulterend in beter afgestemd gebruik van zorgmiddelen;
2)    verbeterde afkapwaarden voor vitale functies en bloedwaarden, aanbevelingen voor CT-scans, antibiotische behandeling, en drainbeleid;
3)    verfijning van het algoritme o.b.v. kosten-utiliteitsanalyse.

Ook zullen naleving van het algoritme, landelijke resultaten en gebruik van zorgmiddelen na afloop van de PORSCH studie worden geëvalueerd voor duurzame verbetering van het algoritme. Tenslotte zullen oncologische resultaten worden onderzocht voor patiënten met pancreascarcinoom die tijdens de PORSCH studie zijn behandeld.

Relevantie
Met dit project dragen we bij aan een belangrijke missie van KWF: verbetering van de kwaliteit van leven en overleving van patiënten met pancreascarcinoom. Voor behoud van de invloedrijke resultaten van de PORSCH studie (minder levensbedreigende complicaties en overlijden) is het essentieel dat het algoritme verder verbeterd wordt en laagdrempelig toegepast blijft worden in de praktijk. Dit kunnen we waarborgen door een geïndividualiseerde en nog efficiëntere monitoringsstrategie te ontwikkelen. Deze complexe analyses waren eerder niet mogelijk, omdat hiervoor data wordt gebruikt die pas na afronding van de PORSCH trial beschikbaar is gekomen.

Onderzoeksdoel
Het primaire doel is verdere verbetering of behoud van de klinische uitkomsten van de PORSCH studie op landelijk niveau, terwijl de praktische en economische belasting verder worden gereduceerd. Hiertoe zullen wij een gefinetunede en kosteneffectieve versie van het succesvolle PORSCH algoritme ontwikkelen. Daarnaast is het doel om te zorgen voor duurzame implementatie van het algoritme in Nederlandse ziekenhuizen.

Onderzoeksopzet
Het PORSCH-2 project maakt grotendeels gebruik van de reeds verzamelde gegevens van 1805 patiënten uit de PORSCH studie. Eerst zullen we een overzicht creëren van alle bestaande risicomodellen voor het ontwikkelen van een postoperatieve pancreasfistel en relevante risicomodellen valideren in de PORSCH database. Het beste model wordt geselecteerd om de mogelijkheden van stratificatie binnen het PORSCH-2 algoritme te exploreren.

De oorspronkelijke PORSCH data wordt tevens gebruikt voor her-evaluatie van de individuele componenten van het algoritme. De effectiviteit en nauwkeurigheid van diagnostische modaliteiten, antibiotica en drainage worden geëvalueerd. Door optimalisatie van afkapwaarden voor klinische en biochemische parameters kunnen optimale timing en verminderde frequentie van diagnostiek en behandeling worden bepaald. Ook zal de effectiviteit onderzocht worden voor verschillende pancreasoperaties.

Daarnaast zullen naleving van het oorspronkelijke PORSCH algoritme, de landelijke uitkomsten en het gebruik van zorgmiddelen in de jaren na afloop van de PORSCH studie worden geëvalueerd (2020-2021). Hiervoor zullen we data uit de landelijke Dutch Pancreatic Cancer Audit en aanvullende data over CT-scans, drainages en bloedwaarden gebruiken. Middels vragenlijsten en interviews met betrokken behandelaren over het gebruik van het algoritme zullen de mogelijkheden voor verduurzaming worden geïnventariseerd. 

Verder zullen de oncologische uitkomsten (algehele en ziektevrije overleving) worden vergeleken tussen patiënten met pancreascarcinoom die gedurende de PORSCH studie zijn behandeld volgens het algoritme en patiënten die standaard zorg hebben gehad.

Tenslotte zal alle verkregen informatie worden gebruikt om een verfijnd en kosteneffectief algoritme te ontwikkelen met behulp van machine learning. We zullen verschillende aangepaste en minder intensieve algoritmes creëren en onderwerpen aan een kosten-utiliteitsanalyse. Hierin zal de opbrengst m.b.t. kwaliteit van leven voor de patiënt leidend zijn.

Verwachte uitkomsten
De verwachte verbetering vergeleken met de huidige situatie zal behoud zijn van de verbeterde klinische uitkomsten van de PORSCH studie, terwijl de kwaliteit van zorg voor de patiënt verder wordt verhoogd, met minder belasting voor behandelaren en minder zorgkosten na pancreasresecties. Daarnaast zal een mogelijk hogere effectiviteit van het algoritme leiden tot verdere verbetering van korte- en lange termijnuitkomsten en kwaliteit van leven van patiënten. We verwachten dat dit tevens zal resulteren in toename van gebruik van het algoritme in de praktijk. Na afronding van dit PORSCH-2 project, is het voornemen om de effectiviteit van het verbeterde PORSCH-2 algoritme opnieuw landelijk te evalueren en te vergelijken met de uitkomsten van het oorspronkelijke PORSCH algoritme.