Gesteelde T1 colorectaal carcinomen, de variatie van een beslismodel gebaseerd op histologische parameters (PATCH)

Achtergrond
Met de start van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker, is het aantal vroege vormen van darmkanker (colorectaal carcinoom; CRC) sterk toegenomen. Met name de vroege tumoren die net door de slijmvlies laag in de wand van de dikke darm groeien (stadium T1 CRC’s) zijn heel goed lokaal te verwijderen tijdens een endoscopie. Dit geld met name voor T1 CRC’s met een gesteelde vorm, die relatief makkelijk radicaal kunnen worden verwijderd met standaard technieken. Daarnaast is de kans op uitzaaiingen naar de omliggende lymfklieren bij deze gesteelde T1 CRC’s slechts 5%. Een samenwerkingsverband van chirurgen, MDL-artsen en pathologen (de T1 CRC werkgroep; www.t1crc.com) waarbij 46 ziekenhuizen zijn aangesloten hebben een model gemaakt om beter te kunnen voorspellen wie wel en wie niet het risico loopt op een uitzaaiing naar de lymfklieren wanneer een gesteelde T1 CRC’s is verwijderd tijdens een endoscopie. Hierdoor hoeven potentieel niet 65% maar slechts 32% van de mensen een aanvullende operatie te ondergaan, zonder dat er meer mensen met lymfklieruitzaaiing worden gemist. Dit is prettig omdat aanvullende operatie gepaard gaat met sterfte van 1,7% en chirurgische complicaties in 12% van de gevallen.  

Probleem:
Het probleem is dat het model zich niet zomaar in de praktijk laat invoeren. De beoordelingen zijn nu verricht door expert pathologen op het gebied van T1 CRC’s, en het is maar de vraag of pathologen met minder blootstelling aan deze problematiek tot dezelfde uitkomsten komen zonder aanvullende training. Dit heeft onder andere te maken met de variatie in de histologische beoordelingen tussen de pathologen. Daarnaast maakt het model gebruik van drie nieuwe parameters (budding, poorly differentiated clusters en status van de m. mucosae), die veel pathologen nog niet in de dagelijkse praktijk gebruiken (in het buitenland overigens wel). Omdat ziekenhuizen bang zijn dat ongetrainde invoering van het risicomodel te veel mensen met lymfklieruitzaaiing gaat missen, zijn ze op dit moment huiverig om het te implementeren in hun dagelijks praktijk. Dit is naar onze mening inderdaad een reëel risico. Alvorens het model te implementeren zou het eerst gevalideerd moeten worden. Dit zou gepaard moeten gaan met standaardisatie, optimalisatie, training en monitoring van de effectiviteit (correct herkennen van mensen zonder lymfklieruitzaaiing) en de veiligheid (missen van mensen met lymfklieruitzaaiing).

Oplossing en doel van het project:
Om maximaal de belasting voor de patiënt en gezondheidskosten te verlagen en shared decision making te bevorderen, is Nederland gebaat bij een brede inzet van dit risicomodel, waarbij de kwaliteit van de beoordelingen is gewaarborgd door optimale training. Hierbij wordt gestreefd naar maximale effectiviteit met behoudt van een maximale veiligheid.

Onderzoeksopzet
Stap 1, validatie: voor de validatie van het model zal er een onafhankelijke case-control set van gesteelde T1 CRC’s uit een groot cohort worden geselecteerd en beoordeeld door de originele studie patholoog. Hierna kan de performance van het model worden geëvalueerd en het model gevalideerd. 
Hiernaast willen we graag een training opzetten door middel van een e-learning en conferentie met uitgebreide beschrijvingen over en focus op de histopathologische kenmerken beschreven in het risicomodel. De tweede set zal eveneens worden beoordeeld door een vooraf opgesteld panel van ervaren nationaal en internationaal GE pathologen voor een tweede validatie.

Stap 2, training en evaluatie: reproduceerbaarheid een bekend probleem bij het beoordelen van histopathologische parameters. Om hiertoe meer inzicht te verkrijgen en daarnaast de inter-observer variabiliteit en de vaardigheid van pathologen te verbeteren zal de e-learning aan alle pathologen worden aangeboden. Vervolgens zullen de pathologen gedurende twee jaar maandelijks digitaal geblindeerd een set van 10 casus beoordelen met maandelijkse feedback op hun beoordelingen.
Na een jaar van beoordelingen kan de inter-observer agreement tussen de beoordelingen van de pathologen worden geëvalueerd met het panel van ervaren nationaal en internationaal GE pathologen als referentie. Op deze manier hopen we meer inzichten te krijgen in de reproduceerbaarheid van de individuele parameters met het doel zo nodig de beoordeling van deze parameters te optimaliseren.

Verwachtte uitkomsten
We verwachten met het valideren, trainen en testen van dit predictie-model in de toekomst beter te kunnen voorspellen welke patiënten met een T1 CRC lymfklieruitzaaiing ontwikkelen en hiermee het aantal patiënten die onnodig geopereerd worden te verminderen, zonder een toename van het aantal patiënten met een lymfklier uitzaaiing en/of recidief niet herkend als hoog risico. Deze afname zal zeer veel bijdragen aan het KWF doel “betere kwaliteit van leven” gezien de morbiditeit en zelfs soms mortaliteit die komt kijken bij een oncologische chirurgische resectie. Ook zal het in de toekomst implementeren van het model bijdragen aan shared decision making aangezien er een risico wordt geschat en het niet een aan of uit model is. Onafhankelijk van het risicomodel blijven de histologische parameters klinisch relevant. Het optimaliseren en uniformeren van de histologische beoordeling hiervan zal de kwaliteit van de beoordelingen verbeteren. Daarnaast beogen we met het trainen van de pathologen een goede concordantie niveau te bereiken bij het toepassen van het risicomodel.