Gepersonaliseerde radiotherapie voor hoog-risico prostaatkanker: van FLAME naar hypo-FLAME.

Achtergrond en probleemstelling
In de FLAME studie is afgelopen jaar aangetoond dat bij patiënten met matig en hoog risico prostaatkanker, het  toevoegen van een extra hoge dosis bestraling (boost) op de zichtbare tumor in de prostaat de kans op terugkeer van de ziekte ongeveer halveert.
In de studie werd de keuze gemaakt om de focale boost dosis bij individuele patiënten te verlagen als dat nodig was om gezonde organen, zoals endeldarm en blaas, te sparen. Deze aanpak was effectief, want er werd geen significante toename in bijwerkingen gezien vergeleken met de standaard behandeling. Het bleek echter dat het gunstige effect vooral optrad wanneer het lukte om een hoge boost dosis te halen. De uitdaging is nu dus om bij meer patiënten die hoge boost dosis veilig te kunnen geven zonder dat de gezonde organen hiermee extra belast worden.
Naast de standaard bestralingstechniek zoals toegepast in de FLAME studie, is er is een veelheid aan technieken waarmee de focale boost mogelijk nog preciezer kan worden afgegeven. Met bijvoorbeeld een Cyberknife, MRI-linac en de nieuwste cone-beam CT gebaseerde radiotherapie kan de dosis heel precies worden gericht. Er kan ook een gel (spacer) worden ingespoten tussen prostaat en endeldarm om zo de endeldarm weg te duwen van de hoge dosis. Weer een andere optie is om een boost te geven met brachytherapie waarbij radioactieve bronnen met naalden in de tumor worden ingebracht na afronding van de uitwendige bestraling.
Deze technieken verschillen in complexiteit en risico’s. Aangezien er nauwelijks bewijs is, dat de ene techniek voordeel heeft ten opzichte van de andere, worden al deze technieken momenteel toegepast voor een focale bestralingsboost, wat tot ongewenste variatie kan leiden.  Voor patiënten en artsen is het maken van een onderbouwde keuze tussen de bestralingstechnieken heel lastig.

Onderzoeksrichting / voorgestelde oplossing
Het is niet uitvoerbaar om alle mogelijke bestralingstechnieken met elkaar te vergelijken in een gerandomiseerde studie. Echter, radiotherapie dosis planning kan toegepast worden om de mogelijkheden van de verschillende technieken te vergelijken. Eerder hebben we een model ontwikkeld waarmee we een snelle schatting krijgen van de technisch maximaal haalbare boost dosis, rekening houdend met de dosisbeperkingen op de normale weefsels.
Dit model zal worden uitgebreid voor verschillende radiotherapie technieken. Voor het maken van de nieuwe modellen gebruiken we beelden die al beschikbaar zijn van de FLAME studie, waarop de locatie van de tumor is aangegeven ten opzichte van gezonde organen, zoals endeldarm en blaas. Met het uitgebreide model zullen we onderzoeken met welke technieken een hoge bestralingsboost dosis het vaakst kan worden gehaald.
We zullen vervolgens een keuzehulp ontwikkelen die patiënten en artsen ondersteunt bij het maken van een behandelkeuze voor bestralingstechnieken, welke het best bij de voorkeuren van de patiënt past. 

Doelstelling
Het doel van het project is

• te analyseren welke radiotherapie technieken het meest kansrijk zijn voor het toedienen van een focale bestralingsboost voor patiënten met hoog risico prostaatkanker

• het ontwikkelen van een keuzehulp om individuele patiënten en artsen te ondersteuen bij het kiezen van de behandel optie voor hun specifieke wensen en tumorkenmerken.

Onderzoeksopzet
Werkpakket 1

• Het bestaande model om de technisch maximal haalbare focale bestralingsboost dosis te schatten, zal worden uitgebreid zodat het toegepast kan worden voor verschillende technieken.

• Inmiddels  worden patiënten steeds vaker in kortere series bestraald. In de hypo-FLAME studie werd een focale boost toegevoegd aan een behandeling van maar 5 bestralingssessies. Maar ook hier bleek het maar bij een deel van de patiënten mogelijk om de beoogde boost dosis te bereiken. Daarom zal het model verder worden uitgebreid om ook de technisch haalbare dosis bij dit soort kortere series te schatten.

• We gebruiken beelden die al zijn verzameld in de hypo-FLAME en hypo-FLAME-2 studie om te kijken met welke radiotherapietechnieken de hoogste bestralingsboost gehaald kan worden. Deze technieken zijn het meest kansrijk bij toepassing in de dagelijkse praktijk.

Werkpakket 2
Om het maken van een keuze tussen de behandeltechnieken te stroomlijnen, zullen we een twee-staps procedure ontwikkelen.

• We ontwikkelen een ‘support tool’ voor radiotherapeuten op basis van de modellen van werkpakket 1. Daarbij wordt in kaart gebracht onder welke voorwaarden een patiënt wel of niet in aanmerking kan komen voor een bepaalde techniek. Op basis hiervan kan een voorselectie worden gemaakt die wordt besproken met de patiënt.

• Deze support tool zal ontwikkeld en getest worden met een groep van radiotherapeuten. Met deze groepen zullen we ook onderzoeken of hiermee vaker vergelijkbare technieken zullen worden aangeboden in vergelijkbare situaties.

• Voor gezamenlijke besluitvorming van patiënt en arts, zal een keuzehulp ontwikkeld worden waarbij de uitkomst van de support tool zal worden meegenomen. Twee focusgroepen van 8-10 patiënten met prostaatkanker zal betrokken worden om de informatie in de keuzehulp af te stemmen op hun informatiebehoefte.

Verwachte uitkomst
Aan het eind van het project zullen we een keuzehulp hebben ontwikkeld. die patiënten met prostaatcarcinoom en radiotherapeuten helpt  om een behandeltechniek te selecteren welke het beste aansluit bij de voorkeuren van een individuele patiënt.

Hoe draagt het bij aan de missie van KWF?
Na het succes van de FLAME trial, is het duidelijk dat een focale bestralingsboost de kans op controle van de ziekte vergroot. Het is ook duidelijk dat de voordelen van de boost zorgvuldig moeten worden afgewogen tegen mogelijke risico’s op bijwerkingen. Er zijn veel verschillende radiotherapie technieken beschikbaar waarmee de focale boost kan worden gegeven. Dit project zorgt ervoor dat radiotherapeuten en patiënten de oplossing kunnen kiezen die voor iedere patiënt tot de beste combinatie van controle van de ziekte en beperking van bijwerkingen.
Dit project zet de essentiële stappen die nodig zijn om de impact van het positieve resultaat van de FLAME studie op de patiëntenzorg zo groot mogelijk te maken op weg naar lange-termijn controle van prostaatkanker. Ook wordt verwacht dat (vanwege de veelheid van beschikbare radiotherapie technieken) de praktijk variatie zal afnemen.

Implementatie
Dit project valt samen met de klinische introductie van focale boost volgens de FLAME en hypo-FLAME schema’s, als standaardbehandeling voor hoog-risico prostaatkanker. Resultaten van dit project zullen direct worden toegepast in de kliniek.