Evaluatie en verbetering van de multidisciplinaire behandeling van het laaggelegen endeldarmcarcinoom in Nederland.

De behandeling van endeldarmkanker maakt in Nederland een snelle ontwikkeling door en is complex, in het bijzonder naarmate de tumor lagergelegen is. Het belangrijkste doel van de behandeling is eventuele voorbehandeling met bestraling en chemotherapie en daarna volledige verwijdering van de tumor met een veilige tumorvrije marge. Echter is dit door de beperkte ruimte van het bekken bij lager gelegen tumoren lastig en door het trechtervormige verloop van de bekkenbodem is de afstand van de tumor tot de rand van het omgevende vetweefsel steeds kleiner. Daarnaast is er een nauwe relatie met andere organen, zenuwbanen en de kringspier, wat kan leiden tot meer schade tijdens de operatie en daardoor meer complicaties en een verminderde kwaliteit van leven.

Er zijn nieuwe operatietechnieken om met een korte endeldarmstomp toch een aansluiting te kunnen maken, om een blijvend stoma te voorkomen, maar deze zijn nog niet goed geëvalueerd. Laaggelegen endeldarmtumoren hebben tevens een hoge kans om uit te zaaien naar lateraal gelegen lymfeklieren in het kleine bekken welke een verhoogd risico geven op het terugkeren van endeldarmkanker op die plek. Ondanks ontwikkelingen op het gebied van voorbehandeling en chirurgische technieken is er echter nog geen bewustwording over hoe de optimale behandeling van deze klieren is. Het weghalen van deze klieren buiten de endeldarm is een procedure waar in Nederland weinig ervaring meer is, maar welke in een recente studie wel zijn nut bewezen heeft om te voorkomen dat de kanker terugkomt. Zenuwsparende operatietechnieken zijn hierbij belangrijk om een goede kwaliteit van leven te behouden. 

Doelstelling 

Om de uitkomsten na een behandeling voor patiënten met endeldarmkanker te verbeteren dient de diagnose en behandeling goed geëvalueerd te worden. Er zal gedetailleerd worden gekeken naar de diagnostiek, voorbehandeling, complicaties en lange termijn resultaten van alle patiënten die in het jaar 2016 zijn behandeld. Deze ‘Snapshot’ designstudie is eerder in 2011 uitgevoerd en was succesvol in het evalueren van de klinische praktijk en wordt landelijk gedragen. De resultaten tussen 2011 en 2016 worden vergeleken, om zo de ontwikkelingen in de tijd te evalueren, waaronder de richtlijn verandering en de invoering van nieuwe operatietechnieken. Daarnaast zal de verkregen informatie verschillende tekortkomingen en verbeterpunten aan het licht brengen.

Een van de tekortkomingen die bekend is, is de onderbehandeling van laterale klieren; door specifiek te kijken naar de groep met lage tumoren kan de variatie in de bestralingsvelden tussen centra worden geëvalueerd en bekeken worden of deze klieren worden weggehaald. Deze evaluatie en trainingsbijeenkomsten over de diagnostiek en behandeling van deze klieren leiden tot bewustwording. Daarnaast komt er een prospectieve registratie studie waarbij een eenduidige behandeling van laterale klieren ingevoerd gaat worden. De LaNoRec studie zal de rol van gerichte bestraling, de rol van het geven van een extra hoge dosis en het verwijderen van laterale lymfeklieren bij een selecte groep patiënten door ervaren chirurgen met zenuwsparende technieken onderzoeken.

Doelgroep

In de westerse landen is kanker van de dikke- en endeldarm de op één na meest voorkomende vorm van kanker en aan kanker gerelateerde doodsoorzaak. In Nederland is het aantal patiënten met een laaggelegen endeldarmtumor ongeveer 1.200 per jaar. De behandeling van deze groep patiënten is hoog complex en erg afhankelijk van de expertise van het behandelend team. Het doel van deze studie is om de variatie in de zorg voor deze patiënten te evalueren en zo, daar waar de pijnpunten liggen, uniformiteit van de behandeling te bewerkstelligen. Zo zal de kankervrije overleving verbeteren, maar ook complicaties zoveel mogelijk beperkt worden om de kwaliteit van leven te verbeteren. 

Relevantie 

Dit multi-institutionele en multidisciplinaire onderzoeksproject zal ‘big data’ verzamelen over de zorg rondom patiënten met een endeldarmcarcinoom om zo bewijs te verzamelen over de huidige Nederlandse diagnostiek, behandeling en uitkomsten. Deze dataverzameling is essentieel voor het ontwikkelingen van een standaardaanpak welke moet leiden tot een kwaliteitsverbetering in de behandeling en overleving (more cure) en complicaties (better quality of life). Daarnaast zal het vergaren van prospectieve data leiden tot verbetering van de multidisciplinaire aanpak van het laaggelegen endeldarmcarcinoom. 

Onderzoeksopzet

Deze studie zal bestaan uit drie werkpakketten. Allereerst zal een ‘Snapshot’ dataverzameling plaatsvinden om de huidige praktijk te analyseren en zo de ontwikkelingen in de snel veranderende endeldarm kanker zorg te evalueren. De tweede werkpakket behelst het verzamelen en analyseren van data ten aanzien van patiënten met een laaggelegen endeldarmcarcinoom: analyse van de dataset zal sterkte- en zwaktepunten en verschillen blootleggen welke leiden tot directe bewustwording in de mankementen in de multidisciplinaire aanpak. Het derde werkpakket gaat in op de behandeling van laterale klieren, een probleem in deze patiëntengroep met lage endeldarmtumoren. De LaNoRec-studie is een prospectieve trial welke de waarde van gerichte bestraling en de noodzaak voor het verwijderen van de lymfeklieren met zenuwsparende technieken zal standaardiseren. 

Verwachte uitkomsten

Door evaluatie van data in de eerste twee werkpakketten zullen sterke en zwakke punten naar boven komen die leiden tot bewustwording en nieuwe richtlijnen en onderzoeksvragen. Met bijeenkomsten en workshops met alle betrokken specialismen kunnen kwaliteitsverbeteringen en uniformiteit bewerkstelligd worden. Met de standaardisatie van de bestraling en zo nodig weghalen van de laterale klieren middels zenuwsparende technieken verwachten we de terugkeer van kanker op dezelfde plek significant terug te dringen.

Disseminatie

Dit project zal kennis opleveren die belangrijk zal zijn voor verschillende medische disciplines, gezondheidsorganisatie en patiënten. De inzichten over de verschillende aanpak, tekortkomingen en sterktepunten zullen leiden tot een standaardisering van de huidige aanpak van deze aandoeningen en leiden tot een verbetering van uitkomsten en kwaliteit van leven. Kennis zal gedeeld worden middels het ontwikkelen van nationale richtlijnen, workshops en het delen van wetenschappelijke publicaties. Daarnaast zullen tevens publieke kanalen en patiëntenorganisaties betrokken zijn.

Nieuws en resultaten

Bij ruim 2.700 patiënten werden 3 typen operaties vergeleken: de gebruikelijke LAR (tumorverwijdering, gevolgd door het verbinden van beide darmuiteinden), een vooraf geplande Hartmann-operatie (geen darmaansluiting, maar een blijvend stoma) en een ongeplande Hartmann-operatie (waar tijdens de operatie toe werd besloten).

Bij patiënten met een Hartmann-operatie kwam de kanker vaker terug dan bij patiënten met een darm-aan-darmaansluiting. Dit kwam vooral doordat deze ingrepen vaak ingewikkelder zijn vanwege moeilijke anatomie of hogere patiëntcomplexiteit. De kwaliteit van de operatie bepaalt de kans op terugkeer van kanker, niet het type ingreep. Bij lage tumoren die moeilijk te opereren zijn, kan een operatie in een gespecialiseerd centrum of een andere operatietechniek helpen om de tumor veilig en volledig te verwijderen.

• Lees de publicatie in Techniques in Coloproctology