Effect van toevoegen van FAPI PET-CT bij het achterhalen van uitzaaiingen bij patiënten met galwegkanker: prospectieve multicenter studie en kosten-effectiviteitsanalyse.

A.     Achtergrond en probleemstelling
Galwegkanker is een zeer kwaadaardige kanker die jaarlijks ongeveer 2 op de 100000 mensen treft. De vijfjaaroverleving is geschat op ongeveer 10 % (onafhankelijk van het stadium). In Nederland kregen in 2021 1233 patiënten deze diagnose. Dat is tweemaal zoveel sinds de eerste landelijke registratie in 1994. De enige behandeling die kans geeft op genezing is een operatie waarbij de tumor, het carcinoom  wordt verwijderd.  Echter, bij aanwezige uitzaaiingen, geeft een operatie   geen kans op overleving en wordt dan ook niet uitgevoerd. In dat geval moet zo mogelijk met behandelingen als chemotherapie worden gestart.
Voorafgaand aan het besluit of een operatie zinvol is moet in kaart worden gebracht of er uitzaaiingen zijn.  Momenteel worden hier verschillende  beeldvormende technieken voor gebruikt: CT, MRI of FDG PET-CT. Streven is om dit zo min mogelijk invasief te doen vanwege de belastbaarheid van de patiënt.
 
Echter, bij meer dan een kwart van de patiënten waar met deze beeldvormende technieken geen uitzaaiingen zijn gevonden, blijken deze toch nog aanwezig te kunnen zijn. Om die reden wordt voordat wordt overgegaan tot operatief wegnemen van de kanker, een  (kijk) operatie uitgevoerd. Dit om met meer zekerheid uit te sluiten dat er geen uitzaaiingen gemist zijn. Als hierbij  ook geen uitzaaiingen gevonden zijn, wordt overgegaan worden tot wegname van de kanker.

Dit is een lang en ingrijpend  traject van meerdere weken tot maanden (gemiddeld 74 dagen) . Bovendien kan het zijn dat na  genoemde stappen van beeldvorming en een (kijk)operatie dat er uitzaaiingen gemist zijn, die later verdere verspreiding van de ziekte in het lichaam veroorzaken.  

B.     Onderzoeksrichting/voorgestelde oplossing
Op basis van onze recente onderzoek in de literatuur hebben we aangetoond dat de relatief nieuwe radioactieve stof, fibroblast activating protein (FAPI), heel specifiek wordt opgenomen in ‘tumornesten’. De verwachting is dat bij onder meer galwegkanker dit een veelbelovend oplossing kan zijn  voor de probleemstelling.  Het kan zichtbaar gemaakt worden met PET-CT scan   en is aantoonbaar beter dan eerder gebruikte beeldvorming zoals CT, MRI en FDG PET-CT. Onze ervaring  leert dat het inderdaad veelbelovend is.

C.     Relevantie
Het prospectief met meerdere ziekenhuizen onderzoeken omtrent de waarde van FAPI PET-CT bij diagnostiek galwegkanker  heeft nog niet plaatsgevonden Ons recentelijk gepubliceerde systematisch nazicht van de literatuur heeft aangetoond dat  dit  uitzaaiingen goed kan aantonen.

De volgende stap is om de effectiviteit aan te tonen bij een groot cohort, verdeeld over diverse ziekenhuizen. Er zal tevens een kosteneffectiviteitsanalyse worden gemaakt in verband met de mogelijkse toekomstige vergoeding binnen de verzekerde zorg. 

D.     Onderzoeksvragen
- Leidt het toevoegen van FAPI PET-CT tot een significante verbetering van selectie van patiënten die nog geopereerd kunnen worden?
- Staan de resultaten van deze toevoeging in verhouding met de bijkomende kosten van dit onderzoek?

E.      Onderzoeksopzet
Inclusie van 98 patiënten met een centrale galwegkanker (in de lever of de leverhilus) en galblaaskanker die gepland staan voor een (kijk)operatie en waarbij op  recente CT en MRI de tumor operabel wordt geacht
Dat betekent dat er op CT of MRI geen vermoeden is  van lokale ingroei en geen lymfeklier-, buikvlies- of orgaanuitzaaiingen gevonden werden.
Deze patiënten zullen een bijkomende FAPI PET-CT  ondergaan. Indien hierop ook geen uitzaaiingen worden gevonden zal men in principe overgaan tot een operatie met eventuele verwijdering van de tumor.
Indien met FAPI PET-CT er wel uitzaaiingen worden gevonden zal dat bevestigd moeten worden aan de hand van andere beeldvormingstechnieken of  weefsel-wegname met een histologische analyse. Indien uitzaaiingen (wederom) bevestigd worden, zal de operatie  met eventuele wegname van de kanker niet plaatsvinden, na overleg met de betrokken artsen.
Indien de kijkoperatie en/of resectie wel doorgaat, bijvoorbeeld als ook met de FAPI PET-CT de afwijking niet bevestigd kan worden, zullen de operatieve bevindingen de afwijkingen in de buik zichtbaar moeten maken om de FAPI PET-CT te bevestigen of te weerleggen.

F.      Verwachte uitkomsten
De verwachting is dat met het toevoegen van FAPI PET-CT minimaal een halvering te krijgen van patiënten waar  een nutteloze operatie zou gebeurd zijn door gemiste uitzaaiingen. Daarbij is de verwachting dat de gestelde work-up met FAPI PET-CT kosteneffectief zal zijn, met  vermoedelijk een beter kwaliteit van leven en mogelijk een betere overleving omdat de patiënt eerder de juiste behandeling krijgt.

G.     Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
Implementatie wordt geborgd vanuit het project/projectdeelnemers. Binnen de studie zijn alle betrokken partijen vertegenwoordigd (Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse vereniging voor Nucleaire geneeskunde, en de Dutch Hepatocellular and Cholangiocarcinoma Group (DHCG)). Meerdere projectleden  zijn lid van de huidige richtlijnen over galwegkanker, en kunnen de eventuele bevindingen inbrengen in toekomstige richtlijnen.

De Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (NLV),  draagt  zorg voor de verspreiding van de resultaten onder hun achterban.