De diagnostische waarde van een diffusie gewogen MRI met contrast voor het aantonen van uitzaaiingen in de lever bij alvleesklierkanker.

In 2015 kregen 2.142 patiënten de diagnose alvleesklierkanker in Nederland. Alvleesklierkanker is één van de dodelijkste vormen van kanker, met een 1-jaars overleving van 21% en een 5-jaars overleving van slechts 6%. Ontwikkelingen in de afgelopen 40 jaar op diagnostisch vlak, chirurgisch technisch gebied en in het behandeltraject hebben niet geleid tot een verbetering van de overleving. Hiermee blijven de ontwikkelingen bij alvleesklierkanker opvallend achter ten opzichte van andere kankersoorten, waar de overleving in veel gevallen aanmerkelijk toegenomen is. Op het moment van diagnose heeft 40% van alle patiënten met alvleesklierkanker uitzaaiingen en 40% van alle patiënten heeft een uitgebreide tumor die ingroeit in omliggende vaten of organen. Slechts 20% van alle patiënten komt in aanmerking voor operatie. Tijdens de operatie wordt bij 10-25% van de patiënten alsnog besloten dat het verwijderen van de tumor niet zinvol is, door onverwachte uitzaaiingen in de lever of het buikvlies, of doordat de tumor niet in zijn geheel te verwijderen is. Bovendien komt bij 24-53% van de geopereerde patiënten de kanker terug in de lever, waarvan 50% binnen 6 maanden. Gezien het tijdsbeloop en de groeitijd is het aannemelijk dat deze uitzaaiingen niet later in het ziekteproces zijn ontstaan, maar niet gedetecteerd werden bij diagnose. Bij patiënten met uitzaaiingen in de lever is genezing niet meer mogelijk.CT is wereldwijd de methode om alvleesklierkanker te diagnosticeren en uitzaaiingen vast te stellen. Het probleem is dat leveruitzaaiingen van alvleesklierkanker vaak kleiner dan 1 cm zijn en dat de CT beperkt is in het vaststellen van juist deze kleine leveruitzaaiingen. Men is dus op zoek naar een techniek die beter in staat is in het vaststellen van uitzaaiingen in de lever. Echter nieuwe veelbelovende technieken, zoals bijvoorbeeld diffusie en contrast MRI, hebben hun weg nog niet gevonden bij het stadiëren van alvleesklierkanker.Technische ontwikkelingen op het gebied van MRI hebben ervoor gezorgd dat MRI steeds beter is in het afbeelden van organen in de buik. Daarnaast wordt diffusie gewogen MRI (DW-MRI) steeds vaker gebruikt voor het afbeelden van de lever. Dit blijkt een waardevolle toevoeging zowel in het detecteren als karakteriseren van leverafwijkingen. Uit ons eigen exploratieve onderzoek blijkt dat we leveruitzaaiingen van alvleesklierkanker beter kunnen vaststellen met DW-MRI dan met CT. Aangezien de MRI scan momenteel geen plaats heeft in de richtlijn voor het stadiëren van alvleesklierkanker, is het van belang dat de aanvullende waarde van MRI wordt onderzocht. Om de verschillende scan technieken te kunnen vergelijken is er een studie opgezet die in meerdere centra zal gaan lopen.

Onderzoeksvraag

Kunnen we uitzaaiingen van alvleesklierkanker in de lever beter detecteren met diffusie en contrast-MRI in vergelijking met een CT met contrast?

Onderzoeksopzet

Deelnemende patiënten met de verdenking alvleesklierkanker zullen binnen één week zowel een CT scan als een MRI scan ondergaan. Wanneer verdachte afwijkingen in de lever gevonden worden, zal er aanvullend onderzoek verricht worden. In eerste instantie zullen we dit doen met behulp van een echogeleide punctie. Als dit niet slaagt en de patiënt in aanmerking komt voor operatie, wordt er opnieuw een echo aan het begin van de operatie verricht. Wanneer er geen microscopisch bewijs voor uitzaaiingen in de lever gevonden wordt, kunnen patiënten met een tumor zonder ingroei in omliggende structuren en vaten, conform de huidige standaardzorg, een in opzet curatieve operatie ondergaan en volgens protocol aanvullende chemotherapie. Patiënten met bewezen uitzaaiingen of een tumor met ingroei in omliggende structuren en vaten, komen conform de huidige standaardzorg niet meer in aanmerking voor een operatie, maar voor de gebruikelijke behandeling met radio- en/of chemotherapie, met als doel verlenging van het leven en vermindering van de klachten. Tijdens het vervolgtraject zal er na 3, 6 en 12 maanden of wanneer de behandelend arts dit noodzakelijk vindt, opnieuw een MRI en CT gemaakt worden. Zo kunnen we controleren of de leverafwijkingen groeien, kleiner worden of dat er nieuwe verdachte leverafwijkingen ontstaan. Bij ieder bezoek wordt er bloed afgenomen voor het bepalen van tumormarkers en worden patiënten op de polikliniek terug gezien voor controle. In totaal zullen er 465 patiënten meedoen, die niet eerder behandeling voor alvleesklierkanker hebben ondergaan en zowel een MRI als CT scan kunnen ondergaan.

Verwachte uitkomst

De verwachting is dat diffusie gewogen MRI met contrast een significant hogere sensitiviteit en een gelijke of hogere specificiteit heeft voor het detecteren van uitzaaiingen in de lever dan CT met contrast.

Relevantie

De gedachte is dat in de toekomst uitzaaiingen in de lever sneller gevonden worden en dat het aantal onnodig uitgevoerde behandelingen, met bijbehorende risico’s en revalidatietraject, verminderd kan worden. In geval van uitzaaiingen in de lever kunnen patiënten vaker en sneller de meest optimale behandeling krijgen, gericht op verbetering van kwaliteit van leven en levensverlenging. Dit is van groot belang bij deze patiënten met een zeer korte levensverwachting.

Nieuws en resultaten

De DIA-PANC-studie onderzocht bij meer dan 400 patiënten of een MRI-scan beter is dan een CT-scan om leveruitzaaiingen op te sporen. De resultaten laten zien dat MRI veel gevoeliger is: bij bijna 15% van de patiënten veranderde de diagnose doordat MRI uitzaaiingen vond die op CT niet te zien waren. Ook kan MRI kleinere uitzaaiingen opsporen. De nauwkeurigheid van MRI was hoger dan die van CT, terwijl het aantal onduidelijke uitslagen veel lager was. Belangrijk is dat het toevoegen van een MRI-scan niet alleen betere diagnoses oplevert, maar ook kosteneffectief is: het voorkomt onnodige operaties en maakt het mogelijk om direct de juiste behandeling te kiezen.Voor het eerst is nu in een grote, prospectieve, multicenterstudie onomstotelijk aangetoond dat MRI duidelijk beter is dan CT in het opsporen van leveruitzaaiingen bij alvleesklierkanker. Om patiënten daadwerkelijk te laten profiteren van deze resultaten zijn aanpassingen nodig in richtlijnen, zorgpaden, scholing, communicatie en vergoedingsstelsel. Bron: eindverslag KWF-project 10224, 30 september 2025