Chemotherapie via een pomp rechtstreeks in de leverslagader na het verwijderen van leveruitzaaiingen van darmkanker.

Achtergrond
Darmkanker is de derde meest voorkomende vorm van kanker in Nederland met jaarlijks 13.000 nieuwe patiënten. Ongeveer de helft van deze patiënten krijgt uiteindelijk leveruitzaaiingen. Indien mogelijk verwijdert de chirurg-oncoloog deze leveruitzaaiingen met een operatie. Na deze operatie is de 10-jaars overleving ongeveer 25%.(3) Echter bij de meeste patiënten (80%) komt de kanker terug ondanks de operatie.(1) Chemotherapie als pil of via een infuus rondom de operatie leidt niet tot een betere overleving.(3) Er is op dit moment geen behandeling om te voorkómen dat kanker zo vaak terugkomt na de operatie.

Patiënten met leveruitzaaiingen van darmkanker hebben een laag of hoog risico dat de kanker terugkomt. Op basis van eigenschappen van de leveruitzaaiingen kan de arts bepalen of de zogenaamde clinical risk score laag of hoog is. Voor patiënten met een hoog risico onderzoekt de CHARISMA studie of de overleving verbetert met chemotherapie vóór de operatie. Patiënten met een laag risico krijgen volgens de Nederlandse richtlijn geen aanvullende behandeling. Echter, bij ruim de helft van de patiënten met een laag risico komt kanker toch terug, meestal alleen in de lever.(2) Daarom willen we uitzoeken of chemotherapie rechtstreeks in de leverslagader de overleving verbetert.

Beoogde oplossing: chemotherapie via een leverpomp
Chemotherapie rechtstreeks in de leverslagader is ontwikkeld in het gerenommeerde Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) in New York. Deze behandeling is nog niet in Europa beschikbaar. De chemotherapie, floxuridine, wordt toegediend via een onderhuids gelegen pomp. Via deze leverpomp krijgen de kankercellen een hoge dosis chemotherapie. De gezonde levercellen worden grotendeels gespaard omdat zij vooral bloed krijgen via de poortader. (5) Het gaat hierbij om kankercellen in de lever die op de CT scan en tijdens de operatie onzichtbaar waren en daarom niet door de chirurg zijn verwijderd. Het bijzondere van floxuridine is dat het vrijwel volledig wordt opgenomen in de lever. Hierdoor ontstaat een concentratie in de lever die 400 keer hoger is dan buiten de lever. De chemotherapie werkt dus heel gericht: torenhoge concentratie in de kankercel met minimale bijwerkingen en daardoor een betere kwaliteit van leven.(7) Slechts enkele patiënten hebben bijwerkingen zoals maagklachten of galwegklachten.(15)

In een onderzoek met meer dan 2376 patiënten in MSKCC was de overleving met chemotherapie met de leverpomp gemiddeld bijna 2 jaar langer; in de groep met patiënten met een laag risico was dit verschil zelfs 3 jaar.(16) Zelden zijn verschillen in overleving zo groot voor de behandeling van kanker.

Studieopzet
Het doel van de studie is om te onderzoeken of aanvullende chemotherapie via een leverpomp de overleving verbetert van patiënten die geopereerd zijn voor leveruitzaaiingen van darmkanker. Daarnaast kijken we naar de kwaliteit van leven en de kosteneffectiviteit. Het betreft een gerandomiseerde studie, dit betekent dat loting bepaalt welke behandeling een deelnemer krijgt. Dit zogenaamde randomiseren is nodig om krachtig bewijs te leveren voor de behandeling. Naast het Erasmus MC doen het Antoni van Leeuwenhoek (AVL, NKI) en het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (AMC) mee aan de studie.

Na goede voorlichting over de studie door de arts kan de patiënt zelf bepalen om deel te nemen aan de studie. Tijdens de operatie wordt geloot als de chirurg geen andere uitzaaiingen vindt in de buik. Deelnemers in arm A ondergaan de standaard behandeling bij deze ziekte, waarbij alle leveruitzaaiingen worden verwijderd. Deelnemers in arm B krijgen naast de standaard behandeling aanvullend chemotherapie via de leverpomp. De chirurg plaatst de leverpomp onderhuids direct tijdens de operatie. De pomp is verbonden met een slangetje die in de leverslagader zit. Vier tot acht weken na de operatie start de chemotherapie via de pomp. Patiënten krijgen vervolgens 6 keer chemotherapie via de pomp. Elke keer krijgt de patiënt 2 weken chemotherapie gevolgd door 2 weken rust. Tijdens de chemotherapie hoeft de patiënt niet in het ziekenhuis te blijven. Alle patiënten worden 5 jaar gevolgd na de operatie, net als in de landelijke richtlijn.

Tijdens de studie werken we nauw samen met het MSKCC. Bij de eerste operaties is zelfs een chirurg uit het MSKCC aanwezig om te superviseren bij de pompplaatsing. De pomp wordt altijd geplaatst door of onder supervisie van een ervaren chirurg.

Disseminatie onderzoeksresultaten
Uitkomsten van de studie willen we op (inter)nationale congressen en in tijdschriften presenteren. De eerste stap in de implementatie bestaat uit de voorwaardelijke toelating van de leverpomp tot het basispakket. Dit is een procedure om zorg tijdelijk toe te laten tot het verzekerde pakket, onder voorwaarde dat binnen een bepaalde periode gegevens verzameld worden over de (kosten)effectiviteit van deze zorg. Bij bewezen effectiviteit kan de behandeling uiteindelijk definitief worden toegelaten tot het verzekerde pakket.

De kennis en skills van chemotherapie met de leverpomp gaan we delen met andere centra in Nederland en Europa. Het uiteindelijke doel is te bewijzen dat chemotherapie met de leverpomp werkt en vervolgens te zorgen dat deze behandeling in de richtlijn voor darmkanker komt.